Письмо ФФОМС №6010/30-1/и от 30.11.2009 О направлении информационных материалов «Об организации защиты прав граждан в системе ОМС»
№6010/30-1/и от 30.11.2009
Исполнительным директорам
территориальных
фондов
обязательного медицинского
страхования
О направлении информационных материалов
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе информационный материал «Об организации защиты прав граждан в системе ОМС».
Просим довести данные материалы до сведения страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
Приложение: материалы
на
Председатель А.В. Юрин
М.Л. Баклашова (499)973-31-86
Информационный
материал «Об
организации защиты прав
граждан в системе ОМС»
Одной из основных задач Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) является организационно-методическая деятельность по созданию эффективных механизмов защиты территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) прав застрахованных и организации контроля качества оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
За период функционирования системы ОМС ФОМС разработан ряд нормативных документов, определяющих порядок и механизмы организации защиты прав застрахованных.
В данном Информационном материале обобщена и систематизирована
действующая на территории Российской Федерации нормативная практика по
реализации защиты
прав граждан в системе ОМС, принятая во исполнение Конституции
Российской
Федерации, Европейской Конвенции о защите прав человека и основных
свобод,
ратифицированной Федеральным законом от 30 марта
В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 12 ноября 2009 года сказано, что «нужно ориентироваться на реальные потребности людей, связанные с улучшением здоровья и с доступом к информации. В пилотном режиме начнется внедрение социальных карт граждан, обеспечивающих получение государственных услуг и облегчающих участие в программах медицинского и социального страхования».
В
соответствии с Указом Президента Российской Федерации 3 июня
Статьей 1 Закона Российской Федерации от 28 июня
Согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемой постановлением Правительства Российской Федерации, в которой также предусматриваются условия оказания медицинской помощи, а также критерии качества и доступности медицинской помощи, в том числе в части удовлетворенности населения оказываемой медицинской помощью.
Взаимоотношения
субъектов ОМС (гражданина, страхователя, СМО, медицинской организации
(далее - МО)),
права и обязанности застрахованных в системе ОМС,
действие страхового медицинского полиса ОМС определяются Типовыми
правилами обязательного
медицинского страхования граждан, утвержденными
ФОМС от 3 октября
II. Права застрахованных.
В системе ОМС закреплены следующие права застрахованных, определяемые Законом о медицинском страховании и подзаконными нормативными актами:
- на обязательное медицинское страхование;
- на выбор СМО, выбор МО, выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;
- на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема в государственной и муниципальной системах здравоохранения, предоставляемую в рамках территориальных программ ОМС, на всей территории Российской Федерации;
- на проведение контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи;
- на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
- на информированное добровольное согласие (отказ) на медицинское вмешательство;
- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
- на обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу медицинской организации, в котором ему оказывается медицинская помощь, в орган управления здравоохранением муниципального образования или субъекта Российской Федерации, в СМО, ТФОМС, ФОМС, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, арбитражную экспертную комиссию либо в суд.
Согласно части 3 статьи 17 Конституции Российской Федерации осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц.
Кроме того, граждане, застрахованные в системе ОМС, должны:
- получить и хранить страховой медицинский полис;
- при изменении постоянного места жительства возвратить полученный ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства (для застрахованных неработающих граждан);
- в случае утраты страхового медицинского полиса ОМС написать заявление на получение дубликата полиса в СМО, выдавшую полис.
• Правовые аспекты защиты прав некоторых категорий граждан.
Медицинское страхование иностранных граждан и лиц без
гражданства на территории Российской
Федерации регулируется статьями 7 и 8 Закона о медицинском страховании
и разъясняется письмами ФОМС от 11
июля
На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.
Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.
Медицинское страхование иностранных граждан, временно
находящихся в
Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом
Министров Российской Федерации (постановление Правительства Российской
Федерации от 11
декабря
Порядок ОМС иногородних студентов и учащихся дневных отделений
образовательных
учреждений высшего и среднего профессионального образования, а также
студентов-иностранцев разъясняется в
письмах ФОМС от 5 октября
Порядок оказания медицинской помощи в условиях ОМС
военнослужащим, сотрудников милиции,
органов налоговой полиции, уголовно-исполнительной системы и членам их
семей поясняется в письмах ФОМС от 19 марта
Порядок организации медицинской помощи осужденным представлен
в
совместных разъяснениях МВД России от 16 декабря
Работники
религиозных организаций, а также священнослужители согласно
Федеральному закону
от 26 сентября
Порядок
организации ОМС граждан, работающих в религиозных организациях,
проживающих на территории культовых зданий, а также священнослужителей
разъясняется письмом ФОМС от 30 августа
III. Механизмы защиты прав граждан.
• Обеспечение страховыми медицинскими полисами ОМС.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Типовые договоры ОМС работающих и неработающих граждан
утверждены
постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября
Рекомендации по организации обеспечения застрахованных граждан страховыми медицинскими полисами ОМС представлены в Методическом пособии ФОМС «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС» (далее - Методическое пособие).
ТФОМС в установленном порядке ведет регистр застрахованных лиц в системе ОМС субъекта Российской Федерации и регистр выданных страховых медицинских полисов ОМС.
Порядок обеспечения страховыми медицинскими полисами ОМС
работников
организаций, в состав которых входят обособленные подразделения,
разъясняется в совместном письме
Министерства Российской Федерации по налогам
и сборам, Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального
страхования Российской Федерации и
ФОМС от 28 августа
• Выбор СМО.
Для оценки показателей деятельности СМО по защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС, ТФОМС могут использоваться Рекомендации ФОМС по интегрированной оценке деятельности СМО в системе ОМС по защите прав застрахованных граждан, опубликованные в Методическом пособии ФОМС.
Выбор (замена) СМО осуществляется застрахованным лицом в соответствии с порядком, принятым на территории субъекта Российской Федерации, из числа СМО, имеющих лицензию на проведение ОМС на территории субъекта Российской Федерации, перечень которых публикуется ТФОМС в официальных периодических изданиях.
В случаях, когда дееспособность гражданина ограничена по основаниям, изложенным в Гражданском кодексе Российской Федерации, выбор (замена) СМО производится законным представителем гражданина.
• Выбор МО и врача.
Граждане вправе в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании выбирать медицинскую организацию и врача в соответствии с договорами ОМС.
Гражданам представляется информация о показателях деятельности медицинских организаций в системе ОМС, мониторинг которых осуществляют ТФОМС и СМО (используются данные соцопросов по удовлетворенности населения медицинской помощью, результаты мониторинга по форме № ПГ, рейтинги МО).
• Обеспечение прав граждан на конфиденциальность информации.
Фонды ОМС в соответствии со статьей 12 Закона о медицинском страховании ведут базы данных и иные информационные ресурсы в сфере обязательного медицинского страхования граждан.
ФОМС осуществляет защиту информации ограниченного
доступа в целях выполнения основных задач, сформулированных в
постановлении Правительства Российской Федерации от 29
июля
Сотрудники ТФОМС и СМО в целях соблюдения конфиденциальности сведений, которые стали им известны при исполнении служебных, профессиональных и иных обязанностей, руководствуются действующими нормативными правовыми актами.
Механизм реализации права граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него, установленного Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предложен в Методических рекомендациях ФОМС от 27 октября 1999 года «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него».
• Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС как основной механизм защиты прав граждан.
Нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат определяются ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также в территориальных программах ОМС.
Контроль объемов, сроков и качества медицинской
помощи, предоставляемой застрахованным лицам медицинскими
организациями в объеме и на условиях, соответствующих
территориальной программе ОМС и договору на оказание
медицинской помощи по ОМС, осуществляется СМО и ТФОМС в порядке,
регламентированным приказом ФОМС от 26 мая
Расходование СМО финансовых средств, полученных по результатам
контроля объемов и качества медицинской
помощи при осуществлении ОМС, осуществляется
согласно приказу ФОМС от 31 августа
При выявлении нарушений СМО и ТФОМС используют свои права по защите интересов застрахованных и могут требовать в установленном порядке от медицинской организации возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине учреждения или его работника.
Частичная или полная неоплата СМО медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков и качества медицинской помощи не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу причиненного по вине МО материального вреда в установленном законодательством Российской Федерации порядке.
В субъектах Российской Федерации с целью совершенствования обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной медицинской помощи создаются территориальные советы по управлению качеством медицинской помощи, права и обязанности которых представлены в примерном положении о территориальном (межведомственном) совете по управлению качеством медицинской помощи, опубликованном в Методическом пособии.
• Порядок рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных и досудебного предъявления.
Организация
работы ТФОМС и СМО по обращениям и жалобам застрахованных
осуществляется в соответствии
с Федеральным законом «О порядке рассмотрения обращений граждан
Российской
Федерации», письмом ФОМС от 6 мая
Застрахованный гражданин может избрать досудебную защиту своих прав и интересов, обратившись в МО, СМО, ТФОМС, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, профсоюзные организации, общество защиты прав потребителей и федеральные органы законодательной и исполнительной власти, участвующие в системе защиты нрав застрахованных граждан.
ТФОМС, СМО и МО обязаны вести учет писем, заявлений, жалоб, поступающих в их адрес, в едином порядке, обеспечивающем возможность отслеживания сроков прохождения и подготовки ответов на поступающую корреспонденцию. Устные и письменные обращения принимаются от гражданина лично или через его представителя, заносятся в журналы регистрации устных и письменных обращений. Журналы обращений ведутся раздельно.
По обращению застрахованного СМО (ТФОМС) имеет право проводить экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, не дожидаясь результатов ведомственной экспертизы МО, при необходимости с привлечением внештатных врачей-экспертов, порядок ведения регистра которых представлен в Примерном положении о регистре внештатных экспертов качества медицинской помощи в системе ОМС, опубликованном в Методическом пособии.
При выявлении в результате разбора жалобы неквалифицированных действии медицинских работников, повлекших за собой причинение вреда здоровью застрахованного, страховщик определяет размер ущерба и предъявляет МО претензию, включающую в себя возмещение размера вреда пострадавшему.
Способы и механизм разрешения конфликтов, порядок разбора жалоб и возмещения вреда (ущерба), создания третейских судов отражены в Методических рекомендациях ФОМС от 27 апреля 1998 года «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы ОМС».
Если МО не осуществило возврат денежных средств гражданину, СМО представляет интересы гражданина в суде.
• Порядок судебного предъявления и рассмотрения обращений (жалоб, заявлений) застрахованных.
Согласно пункту 1 статьи 46 Конституции Российской Федерации,
статье 11 Гражданского кодекса
Российской Федерации от 30 ноября
Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, МО, в том числе на материальное и моральное возмещение причиненного по их вине ущерба, в соответствии со статьей 6 Закона о медицинском страховании.
Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения материального вреда. Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.
В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании, с
п. 4 Положения о страховых
медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское
страхование,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 11
октября
Подготовка дел, связанных с защитой прав
застрахованных, к судебному разбирательству осуществляется на основании
Методических рекомендаций для структурных подразделений по защите прав
застрахованных территориальных фондов ОМС (СМО) по подготовке
дел, связанных с защитой прав застрахованных, к судебному
разбирательству, утвержденных приказом ФОМС от 11 октября
Одним из направлений деятельности системы ОМС по организации защиты прав застрахованных является применение регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных действий третьих лиц.
Перечень оснований для предъявления
регрессных исков по возмещению ущерба, причиненного
застрахованным гражданам в системе ОМС вследствие противоправных
действий третьих лиц, а также порядок определения размеров
и оформления таких исков регулируется статьей 28
Закона Российской Федерации «О медицинском страховании
граждан в Российской Федерации» и Методическими
рекомендациями «Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием
медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных
действий юридических и
физических лиц», утвержденными ФОМС от 15 мая
Направление средств, взысканных с юридических и
физических лиц, определяется приказом ФОМС от 31 августа
• Информирование граждан об их правах в системе ОМС.
Информация населения о правах пациента в системе ОМС осуществляется путем публичного - через средства массовой информации (телевидение, радио, интернет-ресурсы), а также индивидуального информирования - путем личного обеспечения пациентов справочным материалом по защите прав застрахованных (выпуск наглядных материалов - календари, брошюры и т.д., размещение информации о правах пациентов на страховом медицинском полисе ОМС, в МО, СМО, ТФОМС).
Работа со средствами массовой информации заключается в регулярных публикациях в печатных изданиях, участие в телевизионных и радиопередачах, ведение социальных рубрик вопросов и ответов по организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных.
Особое место в организации информированности населения о правах граждан необходимо уделять доступности информации о защите прав застрахованных в медицинских организациях. С этой целью СМО совместно с МО обеспечивают наличие информации по организации медицинской помощи в условиях ОМС и защите прав застрахованных в приемных отделениях, регистратурах, холлах МО.
Кроме того в ТФОМС, СМО и МО должны быть обеспечены условия для личного приема граждан.
Одна из
форм зашиты прав граждан СМО - это создание в МО представительств СМО,
порядок организации работы которых рекомендован в Примерном
положении о представителях СМО в лечебно-профилактических учреждениях
системы
ОМС и письме ФОМС от 28 апреля
При организации мероприятий, направленных на изучение удовлетворенности граждан качеством оказанной медицинской помощи в конкретных МО, работающих в системе ОМС, рекомендуется проводить социологические опросы (анкетирование) граждан для последующей оценки удовлетворенностью работой МО, оказывающих медицинскую помощь в условиях стационаров, амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и дневных стационаров различного типа, работающих в рамках реализации территориальных программ ОМС.
Проведение
социологических опросов регламентируется приказом ФОМС от 29 мая
ТФОМС и СМО проводятся мероприятия (совещания, семинары, плановая учеба) по информированию медицинских работников о законодательстве Российской Федерации по охране здоровья граждан, ответственности медицинских работников при оказании медицинской помощи и правах граждан при ее получении.
Обеспечение информированности граждан о правах при получении
медицинской помощи в
системе ОМС определяется методическими рекомендациями, утвержденными
приказом ФОМС
от 8 мая
• Мониторинг деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан.
ФОМС осуществляет мониторинг состояния защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи, на основании которого детально анализирует и систематизирует основные показатели деятельности ТФОМС и СМО по вопросам организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС (основные причины обращений граждан, результаты досудебной и судебной защиты, контроль объемов и качества медицинской помощи, данные социологических опросов по удовлетворенности качеством медицинской помощи и информированию граждан).
Отчетность
по защите прав застрахованных представляется СМО в ТФОМС, ТФОМС в ФОМС
в соответствии с приказом ФОМС от 14 августа
IV. Схема взаимодействия органов, участвующих в защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС.
В целях координации и разработки организационно-правовой и
методической базы
системы защиты прав граждан в условиях ОМС, оптимизации проведения
контроля
качества медицинской и лекарственной помощи при ФОМС в соответствии с
приказом ФОМС от 7 августа
В соответствии с приказом ФОМС от 12 июля
Организационные принципы формирования территориальной системы
обеспечения и защиты
прав граждан, в том числе создания координационного совета по
обеспечению
и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования
субъекта
Российской Федерации сформулированы в Методических рекомендациях
«Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях
обязательного медицинского
страхования», утвержденных приказом ФОМС от 6 сентября
Для использования опыта работы в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи, накопленного участниками системы ОМС субъектов Российской Федерации, применяется практика совместной деятельности в рамках Соглашения о сотрудничестве в области защиты прав граждан, обеспечения доступности и контроля качества медицинской помощи при реализации территориальной программы ОМС в федеральных округах.