Приказ ТТФОМС №71 от 30.04.2009 Положение о резервах СМО и расходов на ведение дела
Об
утверждении
Положения о
порядке
формирования
финансовых резервов и
расходов
на ведение дела СМО
В целях приведения в соответствие с
действующим законодательством РФ,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить Положение о порядке формирования финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Томской области согласно приложению.
2. Ввести в действие Положение, указанное в п. 1 настоящего приказа, с 01 мая 2009 года.
3. Положение о порядке формирования финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Томской области, утвержденное приказом ТТФОМС от 26.05.2008 № 88, считать утратившим силу с 1 мая 2009 года.
4. Финансово-экономическому управлению (Галкина) довести утверждаемое Положение до сведения страховых медицинских организаций в срок до 05.05.2009.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора О.Н. Вельтмандер.
|
Исполнительный директор Е. Копасов
Приложение
к приказу ТТФОМС
от _30.04.2009__
№ 71
Положение
о порядке формирования финансовых резервов и расходов
на ведение дела для страховых
медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Томской области
1. Общие положения
Положение о порядке формирования финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Томской области (далее - Положение), разработано в соответствии с Правилами организации деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, утвержденными приказом ФОМС от 31.08.2007 № 181, Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.1993 № 1018 (с изменениями), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным ФОМС от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденными постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29.01.2002 № 36 (с изменениями), Уставом ОГУ «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования», утвержденным постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 05.09.2001 № 304 (с изменениями).
Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее -Фонд) осуществляет финансирование страховых медицинских организаций (далее - СМО) по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами о финансировании обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
СМО используют полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинской помощи в соответствии со счетами медицинских организаций, перечисление авансов медицинским организациям, формирование резервов по ОМС, оплату расходов по ведению дела по ОМС.
2. Назначение, порядок формирования и использования финансовых резервов страховых медицинских организации
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи застрахованным, СМО образует из полученных от Фонда средств следующие резервы:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги по согласованию с Фондом при условиях:
- выполнения СМО в полном объеме обязательств по оплате медицинской помощи и выплаты медицинским организациям авансов на предстоящий период;
- возможности срочного возврата размещенных резервов по первому требованию Фонда.
Резервы, формируемые СМО в соответствии с настоящим Положением, не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. В случае прекращения действия договора о финансировании ОМС резервы, оставшиеся после выполнения в полном объеме обязательств перед медицинскими организациями, подлежат возврату в Фонд.
2.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые СМО для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам в течение срока действия договоров ОМС граждан и договоров о финансировании ОМС.
Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам в объеме и на условиях областной Программы ОМС. Если оказание медицинской помощи застрахованному гражданину было начато во время действия договора ОМС, то оно оплачивается СМО в полном объеме, даже если в период оказания медицинской помощи договор ОМС был прекращен, как незаявленный убыток СМО.
Отчетным периодом, учитываемым при формировании резерва оплаты медицинских услуг, является календарный месяц.
Формирование и пополнение резерва оплаты медицинских услуг в отчетном периоде производится за счет следующих источников:
- средства, полученные СМО от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с договором о финансировании ОМС, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, а также средств на ведение дела по ОМС;
- не менее 70 процентов доходов, полученных от использования временно свободных средств резервов;
- не менее 70 процентов от суммы процентов, начисленных банком по свободному остатку средств на счете ОМС;
- 100 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам медико-экономического контроля реестров и счетов за оказанную медицинскую помощь, осуществляемого СМО сплошным методом по данным предъявленных к оплате реестров пролеченных больных;
- не менее 90 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов за оказанную медицинскую помощь, осуществляемой СМО с целью подтверждения обоснованности объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций;
- не менее 10 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи;
- суммы, полученные по применению иных санкций по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, за исключением штрафов, поступающих в СМО от медицинских учреждений на основании заключенных соглашений о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области»;
- не менее 80 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- 100 процентов средств, поступивших СМО на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;
- 100 процентов средств, остающихся в распоряжении СМО в результате удержания средств ОМС из оплаты счетов медицинских организаций, израсходованных ранее на оплату оказания медицинской помощи за<!--#include virtual="dochead.inc" -->страхованным гражданам, пострадавшим в результате несчастных случаев на производстве;
- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;
- 100 процентов средств субвенций на оплату медицинских услуг, предоставляемых Фондом СМО в установленном порядке.
2.2. Запасной резерв - это финансовые средства, формируемые СМО для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг.
Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Отчетным периодом, учитываемым при формировании запасного резерва, является календарный месяц.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме областной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период.
Источниками формирования запасного резерва являются отчисления от средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС.
2.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи, модернизации ОМС и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию областной Программы ОМС.
Отчетным периодом, учитываемым при формировании резерва финансирования предупредительных мероприятий, является календарный месяц.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме областной Программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:
- отчисления от средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании ОМС;
- не менее 10 процентов доходов, полученных от использования временно свободных средств резервов;
- не менее 10 процентов от суммы процентов, начисленных банком по свободному остатку средств на счете ОМС;
- не менее 70 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи;
- не менее 5 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов за оказанную медицинскую помощь.
Использование резерва финансирования предупредительных мероприятий производится СМО в соответствии с порядком, установленным приказом Фонда.
3. Средства на ведение дела
Средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности СМО по ОМС, являются составной частью себестоимости страховых услуг по ОМС и учитываются при определении объемов финансирования СМО.
Норматив расходов на ведение дела по ОМС рассчитывается Фондом и устанавливается правлением Фонда в процентном отношении от объема средств, направляемых Фондом в СМО в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами и количеством застрахованных граждан.
Отчетным периодом, учитываемым при формировании средств на ведение дела, является календарный месяц.
Кроме средств на ведение дела, поступающих от Фонда по установленному нормативу, для финансирования организационной деятельности по ОМС СМО использует:
- не более 20 процентов доходов, полученных от использования временно свободных средств резервов;
- не более 20 процентов от суммы процентов, начисленных банком по свободному остатку средств резервов на счете ОМС;
- не более 20 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи;
- не более 5 процентов средств, остающихся в СМО после неполной оплаты счетов медицинских организаций по результатам медико-экономической экспертизы реестров и счетов за оказанную медицинскую помощь;
- не более 20 процентов финансовых средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;
- штрафы, пени и иные санкции, полученные СМО за нарушение договоров, действующих в системе ОМС, за исключением перечисленных выше.
Состав расходов СМО на ведение дела по ОМС, а также финансовые результаты деятельности СМО определяются в соответствии с законодательством РФ.