Приказ ТТФОМС и Облздрава от 14.02.05 № 47/20 Об утверждении Положения о порядке оплаты
Утратил силу, см. Приказ №460/209 от 30.12.2005
Внесены изменения, см.Приказ №289/110
АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОГУ «ТОМСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПРИКАЗ
14 февраля 2005г. № 47/20
Об
утверждении Положения о порядке
оплаты
медицинской помощи в системе
обязательного
медицинского страхования
Томской
области
В целях упорядочения и совершенствования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области согласно приложению.
2. Ввести в действие с 01.01.2005 указанное в пункте 1 настоящего приказа Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области.
3. Считать утратившим силу с 01.01.2005 Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, утвержденное совместным приказом Департамента здравоохранения Администрации Томской области и ОГУ «ТТФОМС» от 10.12.2004 №280/119.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Департамента здравоохранения Администрации Томской области Т.Ю. Бояршинову и первого заместителя исполнительного директора ОГУ «ТТФОМС» А.Л. Исакова.
Начальник Департамента здравоохранения Исполнительный директор
Администрации Томской области ОГУ «ТТФОМС»
_____________________А.Т. Адамян _________________Е.А. Копасов
Утверждено приказом
от 14.02.2005 № 47/20
АДМИНИСТРАЦИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ОГУ «ТОМСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ
ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ТОМСКОЙ
ОБЛАСТИ
(c дополнениями и изменениями от 29.09.2005)
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 №1499-1 (в редакции ФЗ от 01.07.1994 №9-ФЗ, Федерального закона от 29.05.2002 №57-ФЗ), Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства РФ от 26.11.2004 №690, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 №1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 №2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 №12-03-14, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденных постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29.01.2002 №36 (с изменениями и дополнениями от 19.05.2003 №112), Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 №70, Методики расчета тарифов на медицинскую помощь (услуги), оказываемую гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования, согласованной Министерством здравоохранения РФ, Министерством экономического развития и торговли РФ, Федеральным фондом ОМС, правлением Пенсионного фонда РФ от 23.09.2003.
Система оплаты медицинской помощи, устанавливаемая настоящим Положением, должна способствовать решению следующих основных задач:
- обеспечить реализацию гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области, определенных областной Программой обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) в условиях, максимально эффективного расходования финансовых средств;
- обеспечивать предсказуемость затрат на медицинскую помощь;
- стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, обеспечение заинтересованности медицинских учреждений в рациональном расходовании финансовых ресурсов.
Термины и определения
В настоящем документе используются следующие термины и определения.
Законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара – случай лечения больного, завершившийся выпиской из медицинского учреждения, переводом в другое медицинское учреждение или смертью пациента.
Альтернативные виды медицинской помощи – новые медицинские технологии, отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве учреждений и имеющие большую эффективность. В настоящем документе под альтернативными технологиями понимаются эндо-, видео- хирургические операции.
Из-за высокой стоимости таких услуг и ограниченности имеющихся финансовых ресурсов системы ОМС и, как следствие, ограничения использования таких технологий, устанавливаются жесткие медицинские показания для их оказания в рамках финансовых средств системы ОМС и очередность на их получение. Областной перечень альтернативных технологий утверждается Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС.
План-задание - это согласованные объемы и стоимость медицинской помощи, запланированные медицинскому учреждению в рамках областной Программы ОМС.
Дифференцированный подушевой норматив финансирования поликлиники – тариф на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в расчете на 1 застрахованного прикрепленного жителя, предусматривающий оплату собственной деятельности поликлиники.
Посещение приемного покоя – случай оказания экстренной медицинской помощи (с использованием параклинических методов исследования) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации.
Оплата на основе согласованных объемов – способ оплаты медицинской помощи, при котором размер оплаты определяется стоимостью согласованных объемов медицинской помощи.
Тарифы на оплату медицинской помощи определенных нозологических форм:
– установленная стоимость 1 койко-дня, определенная Тарифным соглашением. Данный тариф вводится с целью снижения младенческой и материнской смертности по следующим нозологическим формам: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: О14.1 – О15.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: О44.1; О45.0; О46.0; О72.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: О85);
– установленная стоимость 1 законченного случая лечения, определенная Тарифным соглашением. Данный тариф вводится с целью снижения смертности новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств (в качестве основного или сопутствующего диагноза), требующим искусственной вентиляции легких и заместительной терапии экзогенным сурфактантом (куросурфом), по следующим нозологическим формам: Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: P22.0)
Модель оценки эффективности – оценка деятельности медицинского учреждения, позволяющая формировать агрегированный комплексный показатель (коэффициент достижения результата), оценивающий эффективность деятельности в цифровом выражении.
Оператор – юридическое лицо, с которым страховые медицинские организации заключили договор (соглашение) о централизованной обработке реестров пролеченных больных и расчете стоимости медицинской помощи, подлежащей оплате.
Положение устанавливает способы и порядок оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в соответствии с областной Программой ОМС.
Перечень заболеваний, виды, объемы и условия предоставления медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств ОМС, определяются областной Программой ОМС в рамках областной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области. Объем средств на финансирование областной Программы ОМС определяется бюджетом Томского территориального фонда ОМС (далее - Фонд), утвержденным в установленном порядке.
Оплата медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном настоящим Положением, и в соответствии с Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области (далее - Тарифное соглашение), утверждаемым Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС Томской области.
2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Основные принципы системы оплаты медицинских услуг:
- оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями (далее – СМО) в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с порядком, установленным настоящим Положением, и тарифами, утвержденными Тарифным соглашением;
- объемы медицинской помощи предварительно до момента оказания медицинской помощи планируются в соответствии с ожидаемыми финансовыми ресурсами;
- оплата стационарной медицинской помощи, за исключением отдельных случаев, установленных настоящим Положением, производится на основе согласованных объемов;
- оплата амбулаторно-поликлинической помощи, за исключением отдельных случаев, установленных настоящим Положением, осуществляется по принципу подушевого финансирования за прикрепленного застрахованного гражданина;
- оплата стационарозамещающей помощи,
оказанной в дневных стационарах всех типов,
осуществляется за фактически оказанные
объемы;
- оплата стационарозамещающей помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, осуществляется на основе согласованных объемов;
- предварительная оплата медицинской помощи (авансирование медицинских учреждений) осуществляется в порядке, установленном настоящим Положением.
2.2. Способы оплаты медицинской помощи
2.2.1. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь:
- амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая медицинскими учреждениями, имеющими прикрепленное население, оплачивается по дифференцированному подушевому нормативу за каждого застрахованного жителя, прикрепленного к поликлинике, на объем собственной деятельности поликлиники (участковых врачей, врачей специалистов, лабораторно- диагностическую службу, лечебно - оздоровительных служб и др.) по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам, в том числе направленным в установленном порядке из других поликлиник;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая медицинскими учреждениями, не имеющими прикрепленного населения (областными диспансерами, областными поликлиниками и др.), а также экстренная амбулаторная травматологическая помощь, оказываемая травматологическими пунктами в составе медицинских учреждений, оплачивается на основе объемов, установленных Тарифным соглашением;
- отдельные дорогостоящие диагностические, лечебные и (или) лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические услуги оплачиваются за фактически выполненное количество этих услуг в соответствии с тарифами, утвержденными Тарифным соглашением;
- посещения приемного покоя оплачиваются за фактически выполненное количество этих посещений по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.
2.2.2. Стационарозамещающая медицинская помощь
Стационарозамещающая помощь
в амбулаторно-поликлинических учреждениях (в дневных стационарах, стационарах
на дому, центрах амбулаторной хирургии) и в больничных учреждениях (в
стационаре дневного пребывания) оплачивается за фактическое количество
законченных случаев лечения.
Стационарозамещающая помощь в амбулаторно-поликлинических учреждениях (в дневных стационарах, стационарах на дому, центрах амбулаторной хирургии) и в больничных учреждениях (в стационаре дневного пребывания) оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах стоимости согласованных объемов медицинской помощи, установленной Тарифным соглашением. Объем и стоимость стационарозамещающей медицинской помощи согласовываются в договоре между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением в виде плана-задания по форме, приведенной в Приложении №20. Сумма объемов и стоимости стационарозамещающей медицинской помощи, согласованные по планам-заданиям со всеми СМО каждого медицинского учреждения должна быть равна объему и стоимости стационарозамещающей медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением
2.2.3. Стационарная медицинская помощь
Стационарная медицинская помощь оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в целом по стационару в пределах согласованных объемов медицинской помощи.
Основные характеристики способа:
- величина оплаты (стоимость медицинской помощи) определяется объемами медицинской помощи, согласованными предварительно, до момента ее оказания, в соответствии со стоимостью законченного случая лечения по профилю отделения (коек) стационара;
- средства, сэкономленные в результате оптимизации медицинской помощи, остаются в распоряжении медицинского учреждения;
- за пределами согласованных объемов стационарная помощь оплачивается в порядке, устанавливаемом настоящим Положением.
Объемы и стоимость стационарной медицинской помощи согласовываются по форме, приведенной в Приложении №1. Единицей учета объема стационарной медицинской помощи является законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара. При оплате стационарной помощи изменение утвержденной стоимости законченного случая лечения в зависимости от фактического срока пребывания не предусматривается.
Объем и стоимость медицинской помощи устанавливается в договоре между страховой медицинской организацией (далее - СМО) и медицинским учреждением в виде согласованного плана - задания. Сумма объемов и стоимости медицинской помощи по планам - заданиям со всеми СМО каждого медицинского учреждения должна быть равна объему и стоимости медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением.
Стоимость согласованного объема медицинской помощи по профилю "для беременных и рожениц" включает расходы на оказание медицинской помощи новорожденным детям.
Стоимость согласованного объема медицинской помощи детских отделений всех профилей включает расходы на питание одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей ухаживающих за грудным ребенком, а так же за ребенком в возрасте до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода и др.
3. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ АМБУЛАТОРНО – ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.
3.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, имеющими прикрепленное население, производится путем ежемесячного перечисления финансовых средств за каждого застрахованного прикрепленного жителя по подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением.
Факт прикрепления оформляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области.
Фонд ежемесячно представляет медицинскому учреждению (в срок не позднее 6-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным) приказ об утверждении численности прикрепленных к поликлинике застрахованных граждан (далее – приказ о прикреплении) на отчетный месяц. На основании приказа о прикреплении, оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной поликлиниками, имеющими прикрепленное население, осуществляется в два этапа (предварительный и окончательный) на основании счетов-фактур медицинского учреждения.
Сумма оплаты в счетах-фактурах формируется в следующем порядке:
1) для предварительного расчета за отчетный месяц:
СФпр=N * Чпр*80%,
где:
СФпр- сумма на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в счет-фактуре для предварительного расчета за отчетный месяц;
N – утвержденный Тарифным соглашением подушевой норматив финансирования поликлиники на одного застрахованного прикрепленного гражданина;
Чпр – численность прикрепленных к поликлинике, застрахованных конкретной СМО, по приказу о прикреплении за месяц, предшествующий отчетному.
Счет – фактура для предварительного расчета за отчетный месяц предъявляется медицинским учреждением в СМО в срок от 20 до 25 числа отчетного месяца. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.
2) для окончательного расчета за отчетный месяц:
СФор = N * Чот – СФпр,
где:
СФор - сумма на оплату амбулаторно-поликлинической помощи в счет-фактуре для окончательного расчета за отчетный месяц;
Чот - численность прикрепленных к поликлинике, застрахованных конкретной СМО, по приказу о прикреплении за отчетный месяц.
Счет – фактура для окончательного расчета за отчетный месяц предъявляется медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.
В целях проведения экономической экспертизы объемов оказанной медицинской помощи, медицинское учреждение ежемесячно, в течение первых пяти рабочих дней, представляет Оператору полные реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме (Приложение №2).
3.3. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, не имеющими прикрепленного населения, травматологическими пунктами в составе медицинских учреждений, осуществляется СМО путем перечисления суммы среднемесячного объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением, на основании счетов- фактур.
Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.
В целях проведения экономической экспертизы объемов оказанной медицинской помощи, медицинское учреждение областного подчинения ежемесячно, в течение первых пяти рабочих дней, представляет Оператору полные реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме (Приложение №2).
3.4. Оплата отдельных дорогостоящих диагностических, лечебных и (или) лечебно-диагностических амбулаторно-поликлинических услуг, перечень которых определяется Тарифным соглашением, осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества этих услуг согласно счетам-фактурам и реестрам по форме (Приложение №3). Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.
3.5. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров больным, госпитализация которых не состоялась, осуществляется путем оплаты фактического количества посещений приемного покоя согласно счетам-фактурам и реестрам по установленной форме (Приложение №4) в следующем порядке.
Медицинское учреждение ежемесячно, в сроки, установленные для предъявления реестров пролеченных стационарных больных пунктом 10.1. настоящего Положения, представляет Оператору полные реестры посещений приемного покоя на магнитных носителях. Оператор проводит экономическую экспертизу реестров посещений приемного покоя по параметрам, в порядке и сроки, установленные пунктом 10.2. настоящего Положения. После проведения экспертизы, Оператор направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров, соответствующий по форме Приложения №7, на основании которого медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в приемных отделениях (приемных покоях) больным, не подлежащим госпитализации. Для формирования реестров медицинское учреждение самостоятельно организует учет посещений приемного покоя по всем установленным статистическим учетным формам. Оплата предъявленных счетов-фактур производится СМО в сроки, установленные п. 5.11. настоящего Положения.
3.6. Настоящим Положением предусматривается дополнительное финансирование поликлиник (по итогам квартала) за эффективную лечебно-профилактическую работу, обеспечившую снижение уровня госпитализации прикрепленных, и долечивание пациентов после стационарного этапа (снижение количества койко-дней на 1000 прикрепленного населения) в соответствии с коэффициентом достижения результата по модели оценки эффективности. Дополнительное финансирование производится при отсутствии задолженности по текущим обязательствам перед медицинским учреждением. Источником является сформированный "фонд стимулирования", размер которого утверждается Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС.
3.7. Средства дополнительного финансирования распределяются между поликлиниками пропорционально числу прикрепленных застрахованных граждан и с учетом коэффициента достижения результата (далее - КДР), рассчитанного по модели оценки эффективности (далее - МОЭ) (приложение №5). Значения показателей МОЭ утверждаются Департаментом здравоохранения Администрации Томской области.
Пример расчета:
Пусть С - сумма средств на доплату поликлиникам из фонда стимулирования на конец квартала;
П1 - количество прикрепленных к поликлинике 1;
П2 - количество прикрепленных к поликлинике 2;
КДР1 - КДР поликлиники 1;
КДР2 - КДР поликлиники 2.
Тогда сумма доплаты поликлинике 1 (Дп1) будет равна:
КДР1 х П1
Дп1 = С ---------------------
КДР1 х П1 + КДР2 х П2
Сумма доплаты поликлинике 2 (Дп2):
КДР2 х П2
Дп2 = С ---------------------
КДР1 х П1 + КДР2 х П2
4. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ
4.1. Медицинское учреждение ежемесячно представляет Оператору полные реестры по форме, установленной Приложением №6, в электронном виде. Оператор, после проведения медико-экономической экспертизы реестров, направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров (Приложение №7), на основании и в соответствии с которым медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную стационарозамещающую помощь. Не позднее 8-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО полные реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводные счета СМО по стационарозамещающей помощи (приложение №8).
Сумма оплаты стационарозамещающей помощи рассчитывается Оператором в соответствии с фактическим выполнением плана-задания нарастающим итогом с учетом расчетов за предыдущие отчетные периоды в пределах утвержденной Тарифным соглашением годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи.
4.2. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в срок с 8-го по 12-й день рабочего дня месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.
5. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
5.1. При расчете суммы оплаты за основу берется план - задание медицинского учреждения в разрезе профильных отделений, определяемое договором на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Тарифным соглашением, распределенное по отчетным периодам.
5.2. За отчетный период принимается месяц. Общий объем и стоимость медицинской помощи нарастающим итогом не превышает годового объема, установленного Тарифным соглашением для медицинского учреждения.
Объем медицинской помощи, оказанной сверх установленного плана-задания, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 5.14 настоящего Положения, не оплачивается СМО. Для обеспечения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках областной Программы ОМС, медицинское учреждение самостоятельно регулирует выполнение согласованных объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи.
5.3. Оплата стационарной помощи за отчетный период осуществляется ежемесячно за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годового объема медицинской помощи в целом по стационару на основании счетов- фактур.
5.4. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.
5.5. Сумму, подлежащую оплате каждой СМО, устанавливает Оператор, осуществляющий медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных и централизованный расчет стоимости стационарного лечения, на основании договора (соглашения) со СМО, условия которого согласовываются с Фондом.
5.6. Медицинское учреждение представляет Оператору полные реестры по форме Приложения №9 пролеченных за отчетный период стационарных больных на магнитных носителях в порядке и сроки, установленные пунктом 10.1. настоящего Положения.
5.7. Оператор проводит медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных в порядке и сроки, установленные пунктом 10.2. настоящего Положения, по следующим параметрам:
- наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения;
- принадлежность пролеченных больных к страховому полю;
- соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;
- соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.
5.8. Сумма оплаты стационарной помощи за отчетный период рассчитывается Оператором для медицинского учреждения в целом, в соответствии с выполнением им плана-задания нарастающим итогом с учетом расчетов за предыдущие отчетные периоды, по формуле:
Rс=Fc - Uс,
где Rс – сумма к оплате за оказанную стационарную помощь за отчетный период;
Fс – сумма, принимаемая к расчету оплаты за оказанную стационарную помощь и определяемая нарастающим итогом с начала года;
Uс – сумма, принятая к оплате по стационару за предшествующие отчетные периоды.
Значение показателя Fс должно быть определено в зависимости от следующих условий:
а) при условии, что годовая плановая стоимость стационарной помощи (Тсплан), согласованная в плане-задании, меньше или равна сумме, принятой к расчету оплаты по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения (Тфакт) нарастающим итогом, тогда:
Fс = Тсплан,
где:
Тсплан = SPсi х Sсi план,
где Pсi – стоимость одного законченного случая по профильному отделению стационара, утвержденная Тарифным соглашением;
Sсi план– годовое плановое количество законченных случаев лечения в профильном отделении стационара, согласованное в плане-задании;
б) при условии, что годовая плановая стоимость стационарной помощи (Тсплан), согласованная в плане-задании, больше или равна сумме, принятой к расчету оплаты по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения по стационару (Тсфакт) нарастающим итогом, тогда:
Fс = Тсфакт;
где:
Тсфакт = SPсi х Sсi факт,
где: Рсi – стоимость одного законченного случая по профильному отделени стационара, утвержденная Тарифным соглашением;
Sсi факт– фактическое количество законченных случаев лечения в профильном отделении стационара нарастающим итогом с начала года;
Размер показателя Тсфакт определяется Оператором с учетом пункта 8.4 настоящего Положения. Результат расчета оформляется протоколом обработки реестра по форме Приложения №10.
5.9. Сумма оплаты для каждой СМО за отчетный период устанавливается Оператором пропорционально стоимости пролеченных больных, застрахованных данной СМО, в отчетном периоде по формуле:
Сумма к оплате СМОj = Rc х Сумма по реестрам СМОj,
W фактич
где W фактич – сумма по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения за отчетный период в целом по медицинскому учреждению.
5.10. На основании проведенных расчетов, Оператор передает:
- в медицинское учреждение - протокол обработки реестра и сводный счет стационара (приложения №№ 10, 11) в срок, установленный пунктом 10.3 настоящего Положения;
- в СМО - реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО (приложение №12), в котором определена сумма, подлежащая оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению.
5.11. На основании и в соответствии со сводным счетом стационара медицинское учреждение представляет к оплате счета-фактуры в СМО. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.
5.12. Ответственность перед медицинским учреждением за правильность расчетов, производимых Оператором, несут СМО в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
5.13. В целях контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования Оператор ежеквартально предоставляет Фонду полные реестры пролеченных больных в стационарах, на основании которых были рассчитаны суммы оплаты стационарной помощи для каждого медицинского учреждения по всем СМО. Реестры пролеченных больных предоставляются Оператором на магнитном носителе в DBF - формате в соответствии с Требованиями к информации, предоставляемой на магнитных носителях, утвержденными приказом Фонда. Срок предоставления реестров Фонду Оператором - не позднее 20 числа месяца, следующего за кварталом.
5.14. Оплата стационарной помощи, превышающей планируемые показатели по профильным отделениям, осуществляется в полном объеме в следующих случаях:
а) выполнение медицинским учреждением объемов стационарной помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима, либо другим объективным причинам;
б) при оказании экстренной медицинской помощи в объеме, превышающем 89% общего объема стационарной помощи;
в) массовое поступление больных при эпидемии или вспышке инфекционных заболеваний;
г) по акушерским отделениям медицинских учреждений;
д) по отделениям патологии новорожденных и отделениям 2-го этапа выхаживания новорожденных;
е) по ожоговым и токсикологическим отделениям.
Для оплаты в полном размере объемов, превышающих планируемые показатели, медицинское учреждение представляет в СМО заявку на дополнительное финансирование с обоснованием потребности, согласованную с Департаментом здравоохранения Администрации Томской области и Фондом по форме Приложения № 13. Сумма дополнительного финансирования по согласованной заявке оплачивается СМО в соответствии с расчетом Оператора за соответствующий отчетный период согласно п.5.9. настоящего Положения.
Заявка на дополнительное финансирование оформляется при условии превышения годовой плановой стоимости медицинской помощи в целом по стационару, согласованной в плане-задании в соответствии с Тарифным соглашением.
5.15. В случае перевода больного из одного отделения в другое до момента окончания лечения в стационаре медицинского учреждения, законченный случай лечения данного больного включается в реестр по стоимости законченного случая отделения выписки.
В случае обоснованной госпитализации больного в отделение поступления, допускается включение указанного больного в реестр по стоимости законченного случая лечения как отделения выписки, так и отделения поступления. В этом случае СМО проводит экспертизу обоснованности госпитализации больного в отделение поступления.
5.16. Настоящим Положением предусмотрено авансирование медицинского учреждения в отчетном периоде.
СМО в срок не позднее 25 числа отчетного периода перечисляет в медицинское учреждение аванс в размере 50% от суммы оплаты медицинской помощи за предыдущий отчетный период при наличии финансовых средств не счете СМО.
6. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ОПРЕДЕЛЕННЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ
6.1. Оплата медицинской помощи по определенным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненный объем по тарифам, установленным Тарифным соглашением.
6.2. За отчетный период принимается месяц. Медицинское учреждение ежемесячно представляет Оператору полные реестры по форме, установленной Приложением №9, в электронном виде. В реестрах пролеченных больных по определенным нозологическим формам следует использовать следующие коды отделений:
- для пролеченных больных с диагнозом Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: P22.0) код отделения – 90;
- для пролеченных больных с диагнозами: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: О14.1 – О15.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: О44.1; О45.0; О46.0; О72.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: О85) код отделения - 91.
Оператор, после проведения медико-экономической экспертизы реестров, направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров (Приложение №7), на основании и в соответствии с которым медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную помощь. Не позднее 8-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводные счета СМО по нозологическим формам (приложение №14).
6.3.. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.
6.4. СМО проводит экспертизу 100% случаев лечения, предъявленных на оплату как определенные нозологические формы, с целью подтверждения обоснованности длительности госпитализации, правильности постановки диагноза и его соответствия кодам по МКБ–10, относящимся к определенным нозологическим формам. Результаты экспертизы СМО представляет в Фонд ежеквартально, не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Оплата медицинской помощи, оказанной новорожденным с синдромом дыхательных расстройств, производится после предоставления в СМО реестра пролеченных больных с обязательным указанием соответствующего кода заболевания, либо в основном, либо в сопутствующем диагнозе, а также после подтверждения СМО факта введения сурфактанта (куросурфа).
Экономическую экспертизу случаев лечения, предъявленных на оплату как определенные нозологические формы, СМО проводит в порядке и сроки, установленные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
6.5. На основании проведенных экспертиз согласно п. 6.4 данного Положения в случае необходимости СМО направляет в медицинское учреждение уведомление об уменьшении финансирования, учитываемое при расчете за следующий отчетный период.
7. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
7.1. Расчет суммы оплаты медицинской помощи по альтернативным видам медицинской помощи производится на основании плана-задания, определяемого договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с Тарифным соглашением по видам операций с учетом нормативного срока послеоперационного лечения.
7.2. За отчетный период принимается месяц.
7.3. Оплата альтернативных видов медицинской помощи за отчетный период осуществляется по факту в размере, не превышающем 100% установленного плана-задания по альтернативным видам медицинской помощи, установленного Тарифным соглашением.
7.4. Сумму, подлежащую оплате каждой СМО, устанавливает Оператор, осуществляющий медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных по альтернативным видам медицинской помощи и централизованный расчет стоимости стационарного лечения, на основании договора (соглашения) между СМО.
7.5. Медицинское учреждение представляет Оператору полные реестры по форме Приложение №15 пролеченных за месяц больных на магнитных носителях в порядке и сроки, установленные пунктом 10.1 настоящего Положения.
7.6. Оператор проводит экономическую экспертизу реестров пролеченных больных в порядке и сроки, установленные пунктом 10.2 настоящего Положения, по следующим параметрам:
· наличие дубликатов и перекрытие сроков лечения;
· принадлежность пролеченных больных к страховому полю;
· соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;
· соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программы ОМС.
7.7. Суммы оплаты альтернативных видов медицинской помощи рассчитываются Оператором для медицинского учреждения в целом, в соответствии с выполнением установленного плана-задания за отчетный период, согласно данному Положению. Результат оформляется протоколом обработки реестра по форме Приложения №16.
7.8. Сумма оплаты для каждой СМО устанавливается в соответствии с процентом выполнения плана-задания медицинского учреждения и пропорционально стоимости фактически пролеченных больных, застрахованных данной СМО.
Сумма к оплате СМОj = Процент выполнения х Сумма по реестрам СМОj
7.9. На основании проведенных расчетов, Оператор передает:
· в медицинское учреждение протокол обработки реестра и сводный счет стационара по альтернативным видам помощи (приложения №№ 16, 17) в срок, установленный пунктом 10.3 настоящего Положения;
· в СМО реестры пролеченных застрахованных данной СМО и сводный счет СМО (приложение №18), в котором определена сумма, подлежащая оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению.
7.10. На основании и в соответствии со сводным счетом стационара медицинское учреждение представляет к оплате счета-фактуры в СМО. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в срок с 8-го по 12-й рабочий день месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.
7.11. Ответственность перед медицинским учреждением за правильность расчетов, производимых Оператором, несут СМО в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
7.12. В целях контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования Оператор ежеквартально предоставляет Фонду полные реестры пролеченных больных в стационарах, на основании которых были рассчитаны суммы оплаты стационарной помощи для каждого медицинского учреждения по всем СМО. Реестры пролеченных больных предоставляются Оператором на магнитном носителе в DBF - формате в соответствии с Требованиями к информации, предоставляемой на магнитных носителях, утвержденными приказом Фонда.
Срок предоставления реестров Фонду Оператором - не позднее 20 числа месяца, следующего за кварталом.
8. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЖИТЕЛЯМ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ НЕ ПО МЕСТУ ПРОЖИВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
8.1. Оплата стационарной помощи, оказанной застрахованным жителям Томской области не по месту проживания, в медицинском учреждении иного муниципального образования, производится в рамках согласованных объемов и утвержденной стоимости медицинской помощи для данного медицинского учреждения в соответствии с порядком оплаты, установленным разделом 5 настоящего Положения.
8.2. Оплата экстренной амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной застрахованным по ОМС жителям Томской области в медицинских учреждениях, не имеющих прикрепленное население, производится в рамках утвержденных объемов и стоимости медицинской помощи указанных медицинских учреждений.
8.3. Оплата экстренной амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинским учреждением, имеющим собственное прикрепленное население, застрахованным жителям Томской области, прикрепленным для оказания помощи к другим медицинским учреждениям и которые по состоянию здоровья или по эпидпоказаниям не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления, производится дополнительно за фактическое количество посещений. Медицинское учреждение, оказавшее экстренную помощь неприкрепленным пациентам, формирует счет-фактуру и реестр врачебных посещений и предъявляет их на оплату в СМО, застраховавшую данных пациентов. Формирование реестров производится на основании стоимости посещения, утвержденной Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой иногородним гражданам. Форма реестра представлена в Приложении №19. На основании полученного счета и реестра СМО оплачивает указанный вид помощи за счет финансовых средств текущего расчетного периода тех медицинских учреждений, к которым прикреплены пациенты на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских учреждений о сумме оплаты и предоставлением копии реестра.
8.4. Экстренная и неотложная медицинская помощь, оказанная незастрахованным по ОМС гражданам, оплачивается в рамках утвержденной стоимости согласованных объемов медицинской помощи в соответствии с Положением об обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования населения Томской области, утвержденным в установленном порядке.
9. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ СТРАХОВАНИЯ
9.1. Оплата медицинской помощи, оказанной жителям Томской области за ее пределами, осуществляется Фондом в порядке, установленном инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования", утвержденной приказом ФОМС от 23.08.2000 №70.
9.2. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинским учреждением Томской области гражданам, застрахованным за пределами Томской области, в объеме Базовой программы ОМС производится Фондом за фактические объемы на основании счетов и реестров, представленных медицинским учреждением ежемесячно, не позднее 15 числа следующего календарного месяца, по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.
10. ПОРЯДОК И СРОКИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ОБРАБОТКИ РЕЕСТРОВ И РАСЧЕТА СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОПЕРАТОРОМ
Факт передачи СМО прав и обязанностей по проведению медико-экономической экспертизы и централизованной обработке реестров Оператору отражается в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенном между медицинскими учреждениями и всеми СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Томской области.
Взаимоотношения между Оператором и СМО, осуществляющими ОМС на территории Томской области, устанавливаются на основании заключенного между ними договора (соглашения) о централизованной обработке реестров пролеченных больных и расчете стоимости оплаты медицинской помощи, условия которого согласовываются Фондом. При отсутствии указанного договора (соглашения), централизованная обработка реестров и расчет стоимости медицинской помощи осуществляется Фондом.
Централизованная медико-экономическая экспертиза реестров пролеченных больных, расчет стоимости медицинской помощи и сумм, подлежащих оплате каждой СМО, производится Оператором в следующем порядке.
10.1. Медицинское учреждение ежемесячно в течение первых 5-ти рабочих дней текущего месяца в электронном виде представляет Оператору полные реестры пролеченных больных по стационарной, стационарозамещающей, альтернативным видам медицинской помощи и стационарной помощи по определенным нозологическим формам, посещениям приемного покоя за предыдущий месяц.
При предоставлении медицинским учреждением реестров позднее указанного срока, Оператор вправе включить данные реестры в расчеты следующего отчетного периода.
10.2. Оператор проводит медико-экономическую экспертизу реестров пролеченных больных по стационарной, стационарозамещающей помощи и стационарной помощи по определенным нозологическим формам, посещениям приемного покоя по параметрам, установленным пунктом 5.7. настоящего Положения; по альтернативным видам помощи – пунктом 7.6.
По запросу Оператора СМО предоставляет в письменном виде информацию о факте страхования пролеченных больных в течение 1-го рабочего дня от даты получения запроса.
Результаты проведения медико-экономической экспертизы оформляются протоколом обработки реестров.
Проведение медико-экономической экспертизы и передача протоколов лечебному учреждению осуществляется Оператором не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца.
После предоставления реестров от всех лечебных учреждений, Оператор в течение 8-го рабочего дня текущего месяца проводит дополнительную медико-экономическую экспертизу на наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения. По результатам дополнительной экспертизы Оператор формирует уведомление СМО об обнаруженных дубликатах и перекрытиях сроков лечения, не исключая данные случаи из реестра и сводного счета СМО. На основании уведомления СМО проводит медико-экономической экспертизу указанных случаев лечения с целью устранения дублирования в оплате. О результатах проведения данной экспертизы СМО извещает Оператора не позднее 1-го месяца от даты получения уведомления.
Не позднее 8-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО полные реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводные счета СМО по стационарозамещающей помощи и стационарной помощи по определенным нозологическим формам и посещениям приемного покоя, в которых определены суммы, подлежащие оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению.
10.3. Централизованный расчет стоимости медицинской помощи Оператором производится не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом.
На основании проведенных расчетов Оператор передает:
- лечебному учреждению не позднее 8-го рабочего дня, следующего за отчетным периодом, сводные счета стационара и по альтернативным видам помощи;
- СМО не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, - сводные счета СМО по стационарной и альтернативным видам медицинской помощи.
При внесении изменений в Тарифное соглашение, настоящее Положение, планы-задания лечебных учреждений, а также при прочих изменениях, влияющих на расчеты, Оператор производит перерасчет стоимости медицинской помощи и уведомляет медицинские учреждения и СМО в течение 5-ти рабочих дней после проведения перерасчета.
СОГЛАСОВАНО
Председатель ТРО ООО «Российская медицинская ассоциация»
_______________ Т.Б.Александрова
СОГЛАСОВАНО
И.о. председателя Ассоциации страховых медицинских компаний
________________ Е.В.Новицкий
СОГЛАСОВАНО
Председатель Обкома профсоюза медицинских работников
_______________Н.А.Букреева
Приложения к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в
системе ОМС
Томской области
Приложение №1
СОГЛАСОВАННЫЙ ОБЪЕМ И СТОИМОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТАЦИОНАРА
_________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Отделения (профильные койки) стационара |
Количество законченных случаев лечения (всего на год) |
В том числе количество законченных случаев лечения (человек) по отчетным периодам |
Стоимость 1-го законченного случая лечения (руб.) |
Стоимость стационарной помощи (тыс. руб.) |
Итого |
Приложение №2
РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ,
которым оказана амбулаторно-поликлиническая помощь
в медицинском учреждении________________
за период с_______ по _______
NN |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Главный врач _______________ Главный бухгалтер _________
М.П.
Приложение №3
РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОПЛАТЫ ДОРОГИХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ________________
ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______
NN |
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество |
|
|
Итого: |
Главный врач _______________ Главный бухгалтер _________
М.П.
Приложение №4
РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ (ПРИЕМНОМ ПОКОЕ) СТАЦИОНАРА, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ КОТОРЫХ НЕ СОСТОЯЛАСЬ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ _______________________________
ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______
NN |
|
|
|
|
|
|
|
Количество посещений приемного покоя |
|
|
Итого: |
Главный врач _______________ Главный бухгалтер _________
М.П.
Приложение №5
МОДЕЛЬ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ДЛЯ ПОЛИКЛИНИКИ
№ пп |
Наименование показателей |
Единица измерений |
Стандарт |
Оценка в баллах |
||
Стандарта |
Отклонение |
|||||
Н3 |
Знак |
За ед. изм. |
||||
1 |
Уровень госпитализации |
Число госпитализаций |
5 |
0,03 |
||
2 |
Число койко-дней на 1000 прикрепившегося населения |
Число койко-дней |
2 |
0,001 |
||
3 |
Количество пролеченных в дневном стационаре к количеству пролеченных в стационаре |
Процент |
1 |
0,05 |
||
4 |
Прикрепившееся население к общему количеству приписанных |
Процент |
2 |
0,03 |
МЕТОДИКА РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА ДОСТИЖЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТА
Для расчета коэффициента достижения результата для поликлиники используется формула:
(НУГ - ФУГ) + (НКД - ФКД) + (НКПД - ФКПД)
КДРп = -------------------------------------------------------------,
НЗ
где:
КДРп - коэффициент достижения результата для поликлиник;
НУГ - нормативное значение уровня госпитализации, выраженное в баллах;
ФУТ - фактическое значение уровня госпитализации, выраженное в баллах;
НКД - нормативное количество койко-дней, выраженное в баллах;
ФКД - фактическое количество койко-дней, выраженное в баллах;
НКПД - нормативное значение количества пролеченных в дневном стационаре, выраженное в баллах;
ФКПД - фактическое значение количества пролеченных в дневном стационаре, выраженное в баллах;
НЗ - сумма нормативных значений стандартов, выраженных в баллах.
Приложение №6
РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЛЯ РАСЧЕТА
ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ________________________
ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______
NN |
N |
|
N, |
Дата |
Адрес |
Место |
Дата |
Дата |
Длительность |
Стоимость |
Диагноз |
Сумма к |
Отделение: |
||||||||||||
Итого: |
Главный врач _______________ Главный бухгалтер ________
М.П.
Приложение №7
ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ РЕЕСТРОВ
медицинского учреждения _______________________________________________
по посещениям приемного покоя/ стационарозамещающей помощи/стационарной помощи по нозологическим формам/
за период с ___________ по _______________
Сумма, предъявленная к оплате: ___________________ (руб.) (к-во законч.случ./посещений приемного покоя________)
В том числе по СМО:
СМО1: _________________ (руб.) (к-во законч. случ. ________)
СМО2: _________________ (руб.) (к-во законч. случ. ________)
СМОN: _________________ (руб.) (к-во законч. случ. ________)
Сумма, принятая к оплате: ____________________ (руб.) (к-во законч.случ./посещений приемного покоя________)
________)
В том числе по СМО:
СМО1: _________________ (руб.) (к-во законч. случ. ________)
СМО2: _________________ (руб.) (к-во законч. случ. ________)
СМОN: _________________ (руб.) (к-во законч. случ. ________)
Сумма удержаний из реестров: ________________ (руб.)
Причина удержаний из реестров |
К-во законч. случаев/ посещений приемного покоя |
Сумма удержаний |
Итого: |
Прочие расхождения |
К-во законч. случаев/ посещений приемного покоя |
Сумма расхождений |
Итого: |
Исполнитель: ________________________ тел.____________
М.п.
Приложение №8
Утверждаю
Директор СМО___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
СВОДНЫЙ СЧЕТ
СМО ______________________________
ПО СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ ПОМОЩИ
период с ____________ по _____________
Медицинское учреждение/ профильное отделение |
Количество выполненных законченных случаев лечения |
Сумма по реестрам |
К оплате |
ИТОГО: |
Исполнитель: _____________________(Ф.И.О.) Дата ___________________
Приложение №9
РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ ДЛЯ РАСЧЕТА ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ______________________________
ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______
NN |
N |
|
N, |
Дата |
Адрес |
Место |
Дата |
Дата |
Длительность |
Стоимость |
Вид госпитализации (плановая, экстренная) |
Диагноз |
Сумма к расчету |
Отделение: |
|||||||||||||
Итого: |
|||||||||||||
Отделение: |
|||||||||||||
Итого: |
|||||||||||||
Всего по ЛПУ |
Главный врач _______________ Главный бухгалтер ________
М.П.
Приложение №10
Утверждаю
Директор СМО __________________ (Ф.И.О.)
М.П.
ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ РЕЕСТРА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ________________________
ПО СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД С ___________ ПО ____________
Наименование отделений стационара |
План-задание нарастающим итогом |
Фактически согласно реестру по всем СМО нарастающим итогом |
Сумма к оплате за предыдущие периоды с начала года (руб.) |
Сумма к оплате (руб.) |
||
Количество законченных случаев лечения |
Плановая стоимость (руб.) |
Количество законченных случаев лечения |
Фактическая сумма, принятая к расчету оплаты (руб.) |
|||
Итого: |
Приложение №11
Утверждаю
Директор СМО ___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
СВОДНЫЙ СЧЕТ СТАЦИОНАРА
Медицинское учреждение ________________________________
Период с _________ по _________
Наименование СМО |
Кол-во выполненных законченных случаев лечения |
Сумма по реестрам |
К оплате, руб. |
ИТОГО |
Исполнил _____________________ (Ф.И.О.) Дата ___________________
Приложение №12
Утверждаю
Директор СМО ___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
СВОДНЫЙ СЧЕТ
СМО ________________________________
ПО СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
период с _________ по _________
Наименование ЛПУ |
Кол-во выполненных законченных случаев лечения |
Сумма по реестрам |
К оплате, руб. |
ИТОГО |
Исполнил _____________________ (Ф.И.О.) Дата ___________________
Приложение №13
СОГЛАСОВАНО: Начальник Департамента здравоохранения Администрации Томской области _____________________________ "___"______________ 200 ______ |
СОГЛАСОВАНО: Исполнительный директор ТТФОМС __________________________ "___"___________ 200 ______ |
ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ_____________________________________
НА ОПЛАТУ СВЕРХПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ
ЗА ПЕРИОД С _________ ПО __________
1. Обоснование потребности дополнительного финансирования с указанием причин (в соответствии с пунктом 5.14. Положения) и приложением копий подтверждающих документов.
2. В графе 5 указывается сумма дополнительного финансирования по заявке медицинского учреждения, подтвержденная представленными документами.
Отделения медицинского учреждения |
Объемы медицинской помощи за отчетный период, в котором оказывалась медицинская помощь, учтенная в заявке |
Коэффициент выполнения плановых объемов медицинской помощи (гр.3/гр.2) |
Сумма дополнит. финансирования, обоснованная документами согласно пункту 5.14. Положения |
|
план нарастающим итогом |
факт нарастающим итогом |
|||
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Итого: |
Главный врач _____________ Главный бухгалтер _______________
М.П.
Приложение №14
Утверждаю
Директор СМО___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
СВОДНЫЙ СЧЕТ
СМО ______________________________
ПО ОПРЕДЕЛЕННЫМ НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ
период с ____________ по _____________
Медицинское учреждение/ профильное отделение (код отделения) |
Количество койко-дней/ законченных случаев |
Сумма по реестрам |
К оплате |
ИТОГО: |
Исполнитель: _____________________(Ф.И.О.) Дата ___________________
Приложение №15
РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ ПО АЛЬТЕРНАТИВНЫМ ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
ОКАЗАННОЙ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ__________________ ЗА ПЕРИОД С ____ ПО ____
NN |
N |
|
N, |
Дата |
Адрес |
Место |
Дата |
Дата |
Стоимость вида операции |
Диагноз |
Сумма к |
Главный врач _______________ Главный бухгалтер __________
М.П.
Приложение №16
Утверждаю
Директор СМО __________________ (Ф.И.О.)
М.П.
ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ РЕЕСТРА МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ __________________________
ПО АЛЬТЕРНАТИВНЫМ ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД С ____ ПО ____
Наименование альтернативного вида медицинской помощи |
План-задание на отчетный период |
Фактически согласно реестру за отчетный период |
Коэффициент выполнения плана–задания |
Сумма к оплате, руб. |
||
Количество операций |
Согласованная сумма |
Количество операций |
Фактически предъявленная сумма |
|||
Итого: |
Приложение №17
Утверждаю
Директор СМО ___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
СВОДНЫЙ СЧЕТ СТАЦИОНАРА ПО АЛЬТЕРНАТИВНЫМ ВИДАМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Медицинское учреждение ________________________________
Период с _________ по _________
Наименование СМО |
Кол-во выполненных операций |
Сумма по реестрам |
К оплате, руб. |
ИТОГО |
Исполнил _____________________ (Ф.И.О.) Дата ___________________
Приложение №18
Утверждаю
Директор СМО ___________________ (Ф.И.О.)
М.П.
СВОДНЫЙ СЧЕТ
СМО __________________________________________
ПО АЛЬТЕРНАТИВНЫМ ВИДАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
период с _________ по _________
Наименование ЛПУ |
Кол-во выполненных операций |
Сумма по реестрам |
К оплате, руб. |
ИТОГО |
Исполнил _____________________ (Ф.И.О.) Дата ___________________
Приложение №19
РЕЕСТР В СМО __________________ НА ОПЛАТУ
(наименование СМО)
ЭКСТРЕННОЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ НЕПРИКРЕПЛЕННЫМ ЖИТЕЛЯМ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ,
В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ ____________________________________
ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______
NN |
Наименование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО: |
Главный врач _______________ Главный бухгалтер __________
М.П.
Приложение №20
СОГЛАСОВАННЫЙ ОБЪЕМ И СТОИМОСТЬ СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
_____________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Количество законченных случаев лечения в дневном стационаре любого типа (всего ) |
В том числе количество законченных случаев лечения по отчетным периодам |
Стоимость 1-го законченного случая лечения (руб.) |
Стоимость стационарозамещающей помощи (тыс. руб.) |
|
|
|
|