Приложение №2 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2015 год от 04.02.2015
Приложения 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Приложение № 2
к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2015 год
от 04.02.2015
Положение о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на территории Томской области
1. Термины и определения. Общие положения
1. Термины и определения, не указанные в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на 2015 год (далее – Тарифное соглашение):
Направление – документ, оформляемый лечащим врачом медицинской организациив соответствии с учетной формой № 057/у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255, и выдаваемый гражданину с целью получения им медицинской помощи (в том числе гражданину, прикрепленному к МО-фондодержателю с целью получения им внешних медицинских услуг), на основании которого формируются реестры счетов, включающие в себя персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и об оказанной им в отчетном периоде медицинской помощи (в том числе для осуществления взаиморасчетов с МО-фондодержателями в части оплаты внешних медицинских услуг, либо со стационарами, в которых пациент находился на лечении).
При оказании гражданину плановой медицинской помощи, не включенной в систему взаиморасчетов по фондодержанию, на основании направления по форме №057/у-04, медицинские организации, оказавшие медицинскую помощь данному гражданину, указывают в реестрах счетов данные о направлении и направившей его медицинской организации.
Первый экземпляр направления или его копия в обязательном порядке остается у врача-специалиста медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь.
Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья – случай обращения гражданина в Центр здоровья, при котором проводится:
измерение роста и веса;
тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;
скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей);
ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давлеия и расчетом плечелодыжечного индекса (пациентам старше 30 лет);
пульсоксиметрия;
биоимпедансметрия (при наличии показаний);
анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (при наличии показаний);
экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови;
комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный);
проверка остроты зрения;
рефрактометрия;
тонометрия;
исследование бинокулярного зрения;
определение вида и степени аметропии, наличия астигматизма;
диагностика кариеса зубов, болезней пародонта, некариозных поражений, болезней слизистой оболочки и регистрация стоматологического статуса пациента;
осмотр врача.
Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья – случай обращения гражданина в Центр здоровья для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.
Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей – случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей, при котором проводится:
измерение роста и веса;
тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;
определение общего холестерина и глюкозы в крови;
комплексная детальная оценка функций дыхательной системы;
пульсоксиметрия;
биоимпедансметрия (при наличии показаний);
анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина (при наличии показаний);
оценка состояния гигиены полости рта;
осмотр врача-педиатра.
Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья для детей – случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья для детей, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.
Реестр счетов – реестр персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на основе данных медицинской документации, который формируется в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере ОМС медицинской организацией ежемесячно, представляется в страховую медицинскую организацию (далее – СМО) в порядке и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – Договор).
2. Порядок оплаты медицинской помощи по видам, включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию
2. В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются медицинские организации, оказывающие амбулаторную медицинскую помощь:
- в качестве МО-фондодержателей - медицинские организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие прикрепленных граждан, застрахованных по ОМС, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;
- в качестве МО-исполнителей - медицинские организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие внешние медицинские услуги неприкрепленным гражданам, по направлениям, выданным медицинскими организациями, в том числе стационарами;
В систему взаиморасчетов по фондодержанию не включается:
- стационарная медицинская помощь;
- стационарозамещающая медицинская помощь;
- скорая медицинская помощь;
- амбулаторная помощь, оказываемая следующими медицинскими организациями (кроме услуг, включенных в Прейскурант):
∙ стоматологическими поликлиниками,
∙ женскими консультациями,
∙ ОГАУЗ «Областной перинатальный центр»,
∙ ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер»,
∙ ОГБУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер»,
∙ ФГБНУ «НИИ медицинской генетики»,
∙ ФГБНУ «НИИ кардиологии».
3. В системе взаиморасчетов по фондодержанию в бесспорном порядке принимается к оплате:
1) амбулаторная медицинская помощь, оказанная по направлениям врачей-специалистов организационно-методического и реабилитационного центра «Чернобыль», за исключением случаев оказания гражданам акушерско-гинекологической, стоматологической помощи и случаев оказания медицинской помощи при злокачественных новообразованиях, с заполнением соответствующих полей в реестрах счетов;
2)амбулаторная помощь гражданам, застрахованным по ОМС, при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования, в целях определения годности граждан к военной службе, оказанная в ОГАУЗ «Поликлиника № 1» и ОГАУЗ «Поликлиника № 4», с заполнением соответствующих полей в реестрах счетов.
При направлении гражданина для проведения лабораторных и функциональных исследований в другую медицинскую организацию (в случае отсутствия данных видов исследований в ОГАУЗ «Поликлиника № 1» и ОГАУЗ «Поликлиника № 4»), оплата указанных исследований производится по стоимости, установленной Прейскурантом для медицинской организации, оказавшей данную услугу, на основании реестров счетов и счетов, предъявленных ОГАУЗ «Поликлиника № 1» и ОГАУЗ «Поликлиника № 4», с заполнением соответствующих полей в реестрах счетов.
4. В целях обеспечения прав застрахованных граждан на выбор медицинской организации в соответствии с частью 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», при оформлении направления МО-фондодержателем указывается МО-исполнитель из перечня медицинских организаций согласно Тарифному соглашению.
В случае оказания застрахованному гражданину внешней медицинской услуги МО-исполнителем, не указанным в направлении, но включенным в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и имеющим утвержденную Прейскурантом стоимость на оказание данной услуги, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием.
5. МО-фондодержатели и МО-исполнители формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила), и Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС (далее - Методические указания).
СМО ежемесячно в размере, порядке и сроки, установленные Договором, перечисляют МО-фондодержателям и МО-исполнителям аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).
Порядок оплаты амбулаторной медицинской помощи в условиях фондодержания
6. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями прикрепленным к ней гражданам, производится СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате СМО с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых МО-исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к МО-фондодержателям застрахованным гражданам.
7. Оплата внешних медицинских услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя, при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного гражданина, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренной амбулаторной медицинской помощи не прикрепленным к ней гражданам, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием.
8. Магнитно-резонансная томография, компьютерная томография (в том числе спиральной) и сцинтиграфия, проводимая пациентам (в том числе с наркозом) по направлениям врачей-онкологов первичных онкологических отделений медицинских организаций, поликлинических отделений ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» и ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, по направлениям врачей-гематологов, выданным пациентам с заболеваниями онкогематологического профиля, а также по направлениям, выданным детям до 18 лет врачами-специалистами, с учетом заключений врачебной комиссии, всех медицинских организаций, не входит в систему взаиморасчетов по фондодержанию.
9. Отчетным периодом, за который производится оплата медицинской помощи, является календарный месяц.
10. МО-исполнитель в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах. Реестр формируется МО-исполнителем в соответствии с фактическим количеством оказанных внешних медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.
11. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода проводит медико-экономический контроль оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок организации и проведения контроля).
12. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от МО-исполнителя персонифицированные сведения о пролеченных пациентах и об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах каждой МО-фондодержателю, прикрепленным гражданам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-исполнителем.
13. МО-фондодержатель проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений о пролеченных пациентахи об оказанных им в отчетном периоде внешних медицинских услугах МО-исполнителем на соответствие собственному учету выписанных первичных направлений прикрепленных граждан и направлений врача-специалиста МО-исполнителя к другому врачу-специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-фондодержателя. МО-фондодержатель несет ответственность за передачу третьим лицам сведений о пролеченных пациентах и об оказанной им медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
14. При необходимости МО-фондодержатель в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет в электронном виде в СМО письмо-отказ с исходящим номером отправителя в соответствии с типовой формой (приложение №1 к Положению о порядке оплаты медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Положение), в котором (в виде выписки из реестра счетов МО-исполнителя) указываются пациенты и оказанные им медицинские услуги, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее – письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.
15. СМО на основании письма-отказа МО-фондодержателя проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних медицинских услуг, отказанных в оплате. Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах.
16. СМО с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за предыдущий отчетный период в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного периода формирует в соответствии с Порядком организации и проведения контроля акт медико-экономического контроля для МО-исполнителя, а также сводный счет МО-фондодержателя в соответствии с типовой формой (приложение №2 к Положению), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.
Расчеты СМО с МО-фондодержателем
17. МО-фондодержатели формируют счета на оплату медицинской помощи и предъявляют их в СМО в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.
Сумма предъявленного счета рассчитывается исходя из количества застрахованных граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю, на основании приказа Фонда и дифференцированного подушевого норматива на оплату амбулаторной помощи с фондодержанием.
Фонд ежемесячно представляет медицинской организации приказ об утверждении численности застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации, оказывающей амбулаторную поликлиническую помощь, на отчетный период в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным.
18. Сумма оплаты амбулаторной медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателем, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием, количества прикрепленных застрахованных граждан, результатов медико-экономического контроля и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период, по формуле:
СФ = N x Чпр – Sкду – Эфонд, где:
СФ – сумма оплаты амбулаторной медицинской помощи за отчетный период, принятая СМО;
N – утвержденный Тарифным соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина;
N = Nсобств + Nкду, где:
Nсобств – подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя на собственную деятельность, рассчитываемый на основании положений Методики определения подушевых нормативов, с учетом дифференциации по половозрастной структуре прикрепленных граждан, террифториальной дифференциации, дифференциации расходов на содержание фельдшерско-акушерских и фельдшерских пунктов в составе медицинской организации, общеврачебных практик и врачебных амбулаторий, территориально расположенных за пределами населенного пункта, где находится головная медицинская организация, кабинетов неотложной помощи, медицинских кабинетов в образовательных учреждениях;
Nкду – подушевой норматив для оплаты внешних медицинских услуг;
Чпр – численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО, согласно приказу о прикреплении за отчетный период;
Sкду – сумма, принятая СМО к оплате за внешние медицинские услуги МО-исполнителей с учетом результатов медико-экономического контроля, отраженная в сводном счете, направленном СМО МО-фондодержателю в соответствии с пунктом 16 Положения;
Эфонд – сумма экономии средств по подушевым нормативам, предназначенным для оплаты внешних медицинских услуг, сложившаяся у МО-фондодержателя в результате меньшего количества фактически направленных граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю, для оказания медицинской помощи МО-исполнителями, в размере, превышающем 10% от суммы средств по подушевым нормативам, предназначенным для оплаты внешних медицинских услуг, с учетом расходов МО-фондодержателя за счет средств по подушевому нормативу на собственную деятельность на оплату внешних медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях, не указанных в Прейскуранте.
Эфонд = Nкду*Чпр – Sкду - Nкду*Чпр*10% - Sсобств, где:
Sсобств – фактические расходы МО-фондодержателя за счет средств по подушевому нормативу на собственную деятельность на оплату внешних медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях, не указанных в Прейскуранте.
Сумма экономии, подлежащей удержанию со счета МО-фондодержателя, рассчитывается Фондом ежемесячно нарастающим итогом суммарно по всем СМО, начиная с периода январь-февраль 2015 года, и доводится до СМО и МО-фондодержателей. СМО учитывают сумму экономии, подлежащей удержанию, при оплате счета последующего отчетного периода.
В случае образования у МО-фондодержателя дефицита средств по подушевым нормативам для оплаты внешних медицинских услуг, после удержания СМО суммы экономии при оплате предъявленного счета, Фондом осуществляется перерасчет суммы экономии, подлежащей удержанию, который доводится в письменном виде до СМО и МО-фондодержателей.
В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО за внешние медицинские услуги над суммой на оплату амбулаторной помощи за отчетный период, СМО удерживает сумму данного превышения со счета по другому виду помощи либо со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.
3. Порядок оплаты амбулаторной медицинской помощи по видам, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию
19. СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).
20. Окончательный расчет за амбулаторную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
Счета предъявляются в СМО на оплату в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.
21. Амбулаторная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями (поликлиническими отделениями медицинских организаций), имеющими прикрепленных граждан и не участвующими в расчетах по фондодержанию, оплачивается ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого прикрепленного застрахованного гражданина в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (стоматологические поликлиники, женские консультации, кабинеты приема врача-акушера-гинеколога), ежемесячно формируют счет для оплаты медицинской помощи в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования.
22. Медицинские организации, имеющие прикрепленных граждан (стоматологические поликлиники, женские консультации), ежемесячно формируют счет для оплаты медицинской помощи в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой СМО и дополнительным подушевым нормативом финансирования.
23. Оплата отдельных диагностических, лечебных и (или) лечебно-диагностических амбулаторных услуг, а также амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинским кабинетом ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», акушерами-гинекологами (гинекологами) ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница», ОГБУЗ «Областная детская больница», врачами-специалистами поликлинических отделений ФГБНУ «НИИ кардиологии» (за исключением услуг и посещений, включенных в Прейскурант), АНО «НИИ микрохирургии», ФГБНУ «НИИ медицинской генетики», ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника», ОГБУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер»осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества медицинских услуг на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Оказание амбулаторной медицинской помощи врачами-специалистами ОГБУЗ «Томский областной кожно-венерологический диспансер» осуществляется без оформления направлений.
24. Оплата маммографии, проводимой в рамках диспансеризации, производится за счет стоимости законченного случая диспансеризации путем удержания СМО при оплате законченного случая диспансеризации стоимости данного исследования на основании реестров счетов и счетов, предъявленных медицинской организацией, проводившей маммографию.
Оплата маммографии, проводимой вне рамок диспансеризации, осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества медицинских услуг на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
25. Оплата магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии (в том числе спиральной), сцинтиграфии, проведенной гражданам (в том числе с наркозом) по направлениям врачей-онкологов первичных онкологических отделений медицинских организаций, врачей-онкологов поликлинических отделений ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер» и ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России, врачей-специалистов всех медицинских организаций – детям до 18 лет, с учетом заключений врачебной комиссии, врачей-гематологов, выданных пациентам с заболеваниями онкогематологического профиля, осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества диагностических исследований на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
26. Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказываемой в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров пациентам, госпитализация которых не состоялась, а также в травматологических пунктах, осуществляется путем оплаты фактического количества посещений на основании счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Проведение в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии (в том числе спиральной) пациентам, госпитализация которых не состоялась, по профилю медицинской помощи «травматология» или «нейрохирургия», оплачивается дополнительно к стоимости посещения на основании счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
27. Оплата неотложной и экстренной амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, имеющей прикрепленных к ней граждан и не участвующей в системе взаиморасчетов по фондодержанию (стоматологические поликлиники, женские консультации), застрахованным гражданам, прикрепленным для оказания помощи к другим медицинским организациям и которые по состоянию здоровья или по эпидемиологическим показаниям не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления, производится дополнительно за фактическое количество посещений.
Медицинская организация, оказавшая неотложную и экстренную помощь неприкрепленным гражданам, формирует счет и реестр счетов и в течение 5 рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестра счетов производится на основании стоимости посещения, утвержденной Тарифным соглашением для оплаты амбулаторной помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации, застрахованным за пределами Томской области.
На основании полученного счета и реестра счетов СМО оплачивает указанный вид помощи в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором, за счет финансовых средств отчетного периода тех медицинских организаций, к которым прикреплены застрахованные граждане на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских организаций о сумме оплаты и предоставлением копии реестра счетов.
28. Оплата экстренной стоматологической медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, производится за фактическое количество законченных случаев с долечиванием.
Медицинская организация, оказавшая экстренную помощь неприкрепленным гражданам, формирует счет и реестр счетов и в течение 5 рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестра счетов производится на основании стоимости законченных случаев с долечиванием, утвержденной Тарифным соглашением для данных медицинских организаций.
На основании полученного счета и реестра счетов СМО оплачивает указанный вид помощи за счет финансовых средств отчетного периода тех медицинских организаций, к которым прикреплены застрахованные граждане на момент оказания помощи, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором, с обязательным уведомлением этих медицинских организаций о сумме оплаты и предоставлением копии реестра счетов.
В случае установления факта оказания плановой стоматологической помощи медицинской организацией, не имеющей прикрепленных граждан, в результате проведенной СМО экспертизы качества медицинской помощи, СМО удерживает необоснованно полученные данной медицинской организацией средства с оплаты очередного счета, предъявленного медицинской организацией, не имеющей прикрепленных граждан, с одновременным восстановлением ранее удержанных средств со счета медицинской организации, к которым были прикреплены застрахованные граждане на момент оказания помощи.
29. Оплата экстренной амбулаторной медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО, осуществляющим ОМС на территории Томской области, зарегистрированным по месту проживания на территории других субъектов РФ и не прикрепленным к медицинским организациям Томской области, производится за фактическое количество посещений.
Медицинская организация, оказавшая экстренную помощь неприкрепленным пациентам, формирует счет и реестр счетов и в течение 5 рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестра счетов производится на основании стоимости посещения, утвержденной Тарифным соглашением для оплаты амбулаторной медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации, застрахованным за пределами Томской области.
30. Оплата законченных случаев первичного и повторного обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей производится за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья принимается к оплате при условии оказания гражданину всех видов медицинской помощи, указанных в разделе 1 Положения. Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей принимается к оплате при условии оказания ребенку (подростку) всех видов медицинской помощи, указанных в разделе 1 Положения. Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей принимается к оплате не ранее чем через месяц с даты законченного случая первичного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей в отношении одного и того же гражданина, ребенка (подростка).
31. Оплата расходов по проведению 1 этапа диспансеризации определенных групп взрослого населения производится за фактическое количество законченных случаев 1 этапа диспансеризации по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Законченный случай диспансеризации принимается к оплате при условии наличия заключений врачей-специалистов и проведения лабораторных и функциональных исследований в объеме, установленном порядком проведения диспансеризации граждан, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Оплата расходов по проведению 2 этапа диспансеризации производится за фактическое количество диагностических услуг и врачебных посещений (при отсутствии врача-специалиста в медицинской организации), за исключением посещений в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики, Центрах здоровья и женских консультациях (кабинетов врача акушера-гинеколога), по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Расходы по оплате осмотра (консультации) врача-невролога, врача-хирурга, врача-проктолога, врача-офтальмолога, врача-уролога, врача-терапевта, врача общей практики, семейного врача, при наличии данных врачей-специалистов в медицинской организации, осуществляются за счет и в пределах средств, направляемых по подушевым нормативам финансирования на собственную деятельность медицинской организации.
Расходы на углубленное профилактическое консультирование индивидуальное и групповое (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики, при наличии данного подразделения в составе медицинской организации, осуществляются за счет и в пределах средств, направляемых медицинским организациям по подушевым нормативам финансирования на собственную деятельность медицинских организаций.
Расходы на углубленное профилактическое консультирование индивидуальное и групповое (школа пациента) в Центрах здоровья осуществляются за счет и в пределах средств, направляемых на оплату оказания медицинской помощи Центрами здоровья.
Расходы по оплате осмотра (консультации) врача-гинеколога осуществляются за счет и в пределах средств, направляемых медицинским организациям по подушевым нормативам финансирования женских консультаций (кабинетов врача акушера-гинеколога).
При направлении гражданина, проходящего диспансеризацию, на консультацию к врачу-специалисту, либо для проведения лабораторных и функциональных исследований (в том числе маммографии) в другую медицинскую организацию, оплата указанных посещений и исследований производится за счет стоимости законченного случая диспансеризации путем удержания страховой медицинской организацией при оплате законченного случая диспансеризации стоимости указанных услуг на основании реестров счетов и счетов, предъявленных медицинской организацией, оказавшей услугу.
32. Оплата расходов по проведению 1 и 2 этапа диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот, детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и детей, оставшихся без попечения родителей, производится за фактическое количество законченных случаев 1 и 2 этапа диспансеризации по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Законченный случай диспансеризации принимается к оплате при условии наличия заключений врачей-специалистов и проведения лабораторных и функциональных исследований в объеме, установленном порядками проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот, детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.
При направлении ребенка, проходящего диспансеризацию, на консультацию к врачу-специалисту, либо для проведения лабораторных и функциональных исследований в другую медицинскую организацию, оплата указанных посещений и исследований производится за счет стоимости законченного случая диспансеризации путем удержания страховой медицинской организацией при оплате законченного случая диспансеризации стоимости указанных услуг на основании реестров счетов и счетов, предъявленных медицинской организацией, оказавшей услугу.
33. Оплата расходов по проведению 1 и 2 этапа профилактических и предварительных медицинских осмотров несовершеннолетних, а также периодических медицинских осмотров несовершеннолетних производится за фактическое количество законченных случаев медицинских осмотров по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Законченный случай медицинского осмотра принимается к оплате при условии наличия заключений врачей-специалистов и проведения лабораторных и функциональных исследований в объеме, установленном порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
При направлении ребенка, проходящего медицинский осмотр, на консультацию к врачу-специалисту,либо для проведения лабораторных и функциональных исследований в другую медицинскую организацию, оплата указанных посещений и исследований производится за счет стоимости законченного случая медицинского осмотра путем удержания страховой медицинской организацией при оплате законченного случая диспансеризации стоимости указанных услуг на основании реестров счетов и счетов, предъявленных медицинской организацией, оказавшей услугу.
Оплата исследований уровня гормонов в крови, проводимых в рамках профилактического осмотра при наличии медицинских показаний 14-летним подросткам, производится за фактическое количество диагностических услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
34. Оплата расходов по проведению профилактических медицинских осмотров взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше) производится за фактическое количество законченных случаев медицинских осмотров по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Законченный случай медицинского осмотра принимается к оплате при условии наличия заключений врачей-специалистов и проведения лабораторных и функциональных исследований в объеме, установленном порядком проведения профилактического медицинского осмотра, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.
При направлении гражданина, проходящего медицинский осмотр, на консультацию к врачу-специалисту, либо для проведения лабораторных и функциональных исследований в другую медицинскую организацию, оплата указанных посещений и исследований производится за счет стоимости законченного случая медицинского осмотра путем удержания страховой медицинской организацией при оплате законченного случая диспансеризации стоимости указанных услуг на основании реестров счетов и счетов, предъявленных медицинской организацией, оказавшей услугу.
35. Оплата медицинских услуг, оказанных мобильной бригадой ООО «Сантэ» в выездной форме в отдаленных районах Томской области в период с 01.05.2015 по 30.07.2015, производится за фактическое количество услуг по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов в пределах совокупных объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
36. Финансовое обеспечение дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), а также результатов деятельности по критериям (приоритетам) качества оказания медицинской помощи, оказываемой медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов, осуществляется ежемесячно по подушевым нормативам на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, утвержденным Тарифным соглашением, за каждого прикрепленного застрахованного гражданина, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемый на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).
37. В целях обеспечения в 2015 году стимулирующих выплат медицинским работникам ОГАУЗ «Томская областная клиническая больница» и ОГБУЗ «Областная детская больница», осуществляемых ранее в рамках повышения доступности амбулаторной медицинской помощи по региональной Программе модернизации здравоохранения Томской области на 2011-2012 годы, СМО ежемесячно перечисляет в указанные медицинские организации финансовые средства по дополнительным тарифам, установленным Тарифным соглашением, за фактическое количество врачебных посещений (за исключением посещений акушеров-гинекологов (гинекологов), Центров здоровья, приемных покоев, медицинского кабинета) на основании счетов, в пределах объемов и соответствующей им стоимости амбулаторной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Порядок оплаты стационарной медицинской помощи
38. Единицей учета объема стационарной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной медицинской помощи согласно разделу I перечня видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, является законченный случай лечения по клинико-статистической группе стационара. Единицей учета объема высокотехнологичной медицинской помощи согласно разделу I перечня видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, является законченный случай лечения в стационаре.
Установленные тарифы оказания медицинской помощи по КСГ № 1, 3, 4, 5, 17учитывают расходы на оказание медицинской помощи новорожденным детям.
Установленные тарифы оказания медицинской помощи детям учитывают расходы на питание и предоставление спального места одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей, ухаживающих за ребенком в возрасте до четырех лет, а за ребенком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний.
Высокотехнологичная медицинская помощь согласно разделу I перечня видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, оплачивается за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов по установленной форме, в пределах объемов и соответствующей им стоимости медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
Стационарная помощь, включенная в клинико-статистические группы, оплачивается за фактическое количество законченных случаев по КСГ по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам и реестру счетов по установленной форме, в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарной медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
39. Отнесение законченного случая к конкретной КСГ осуществляется на основании следующих параметров:
1) основные классификационные критерии:
- диагноз по МКБ-10 с использованием полного кода, включая знаки после точки (использование трехзначных кодов не допускается);
- хирургическая операция и (или) другой применяемый специальный метод лечения, сложная медицинская технология (код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н (далее – Номенклатура));
2) дополнительные классификационные критерии:
- возрастная категория пациента;
- сопутствующий диагноз или осложнения заболевания по МКБ-10;
- пол;
- длительность лечения.
При наличии хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. В случае применения у пациента нескольких хирургических операций и (или) специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ с более высоким коэффициентом относительной затратоемкости.
При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10. Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом Номенклатуры, меньше затратоемкости группы, к которой его можно было отнести в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом. Данный подход не применяется для отдельных комбинаций КСГ, установленных приложением к Тарифному соглашению, при которых наличие операции не позволяет использовать соответствующую им КСГ по диагнозу.
40. При сочетании кодов МКБ-10 О04 «Медицинский аборт» и Номенклатуры А16.20.037 «Искусственное прерывание беременности (аборт)» и А16.20.079 «Вакуум-аспирация эндометрия», данный законченный случай относится к КСГ № 11 «Искусственное прерывание беременности (аборт)».
41. Случаи оказания медицинской помощи в стационаре с кодами фонового заболевания МКБ-10: P05.0, Р05.1, Р05.2, Р05.9, Р07.0, Р07.1, Р07.2, P07.3 с исходом «смерть» медицинская организация вправе отнести к KСГ согласно коду МКБ-10 фонового заболевания.
42. Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказавшей стационарную помощь (ФОмо), определяется как сумма стоимости всех случаев оказания стационарной помощи в отчетном периоде:
ФОмо = ΣССксг*Кув, где:
ССксг – стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ.
43. Стоимость одного случая лечения в стационаре по КСГ (ССксг) определяется по формуле:
ССксг = БС * КЗксг * КТмо * КУСмо * КУксг*КСКП, где:
БС – базовая ставка финансирования стационарной медицинской помощи, рассчитываемая как соотношение общего объема средств, предназначенных на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи по КСГ, к планируемому количеству случаев госпитализации по КСГ, и утверждаемая Тарифным соглашением;
КЗксг – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливаемый Тарифным соглашением в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС, утвержденными Минздравом России и Федеральным фондом ОМС;
КТмо – коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации, учитывающий зависимость от месторасположения медицинской организации на территории Томской области и связанную с этим территориальную дифференциацию расходов на оказание медицинской помощи, устанавливаемый Тарифным соглашением;
КУСмо – коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи в медицинской организации, устанавливаемый Тарифным соглашением в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи;
КУксг – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливаемый Тарифным соглашением с целью мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в данную группу, или стимулирования медицинской организации к внедрению конкретных методов хирургического лечения;
КСКП – коэффициент сложности курации пациента, учитывающий:
- предоставление спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний;
- наличие сопутствующего заболевания «сахарный диабет»;
- сверхдлительные сроки госпитализации, обусловленные медицинскими показаниями.
44. Кув – коэффициент, учитывающий уровень выполнения планового количества законченных случаев лечения на квартал (1 полугодие, 9 месяцев, год), установленного приложением № 1 к Договору, утвержденным решением Комиссии по разработке территориальной Программы ОМС в Томской области.
В случае, когда фактическое количество законченных случаев лечения в квартале (году) ниже планового количества, а фактическая стоимость стационарной помощи выше плановой стоимости или когда фактическое количество законченных случаев лечения в квартале (году) и фактическая стоимость стационарной помощи выше плановых показателей, но доля экстренных законченных случаев в общем фактическом количестве законченных случаев в целом по стационару составляет менее 75%, Кув = ФОплан:ФОфакт, где ФОплан - плановая стоимость стационарной помощи, ФОфакт - фактическая стоимость стационарной помощи.
В случае, когда фактическое количество законченных случаев лечения в квартале (1 полугодии, 9 месяцах, году) выше планового количества и фактическая стоимость стационарной помощи выше плановой стоимости или когда доля экстренных законченных случаев в общем фактическом количестве законченных случаев в целом по стационару составляет 75% и более, Кув = ФОплан:ФОфакт*Ув, где Ув – уровень выполнения планового количества законченных случаев лечения.
При этом, Ув = 1 + (ЗСЛфакт/ЗСЛплан – 1)*0,25, где
ЗСЛфакт - фактическое количество законченных случаев лечения,
ЗСЛплан - плановое количество законченных случаев лечения.
Объем финансового обеспечения медицинской организации, определенный с применением коэффициента, учитывающего уровень выполнения планового количества законченных случаев лечения, не может превышать фактическую стоимость медицинской помощи.
В случае, когда фактическая стоимость стационарной помощи ниже плановой, Кув в расчетах не применяется.
Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказавшей стационарную помощь (ФОмо), определяется нарастающим итогом в совокупности по плановым и фактическим показателям за 1 полугодие, 9 месяцев и год.
45. СМО ежемесячно в размере, порядке и сроки, установленные Договором, перечисляют медицинской организации аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь - март).
46. Окончательный расчет за стационарную медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
47. Счет и реестр счетов по установленной форме предъявляются в СМО на оплату в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.
48. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.
49. В случае перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое отделение этой же медицинской организации до момента окончания оказания стационарной помощи, сзаболеванием одного класса МКБ-10,законченный случай лечения данного пациента оплачивается в рамках одного случая лечения по КСГ с наибольшим коэффициентом.
При переводе пациента из одного отделения медицинской организации в другое в случае, если это обусловлено возникновением нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, внутрибольничной инфекции или осложнением основного заболевания, а также при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, оба случая лечения заболевания подлежат 100%-ой оплате в рамках соответствующих КСГ. При этом данные законченные случаи подлежат медико-экономической экспертизе, а в случае необходимости – экспертизе качества медицинской помощи, проводимыми СМО с целью подтверждения обоснованности госпитализации пациента в другое отделение.
При переводе пациента из отделения «нефрология» в отделение «гемодиализ», по решению нефрологической комиссии, оба случая подлежат оплате в рамках соответствующих КСГ.
Случаи лечения в отделениях патологии беременности длительностью 5 дней и менее с последующим переводом в акушерские отделения оплачиваются как один законченный случай по отделению выписки без применения коэффициента сложности курации пациента, а с длительностью свыше 5 дней – с применением коэффициента сложности курации пациента.
50. Прерванные случаи лечениябез проведения хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, при фактической длительности госпитализации:
- до 1-го дня включительно (за исключением исхода «смерть», перевода пациента в другую медицинскую организацию, оказания медицинской помощи с целью исключения диагноза «менингит» с проведением спинномозговой пункции по коду Номенклатуры А11.23.001) оплачиваются в размере стоимости посещения приемного покоя, а в случае отсутствия в медицинской организации приемного покоя – по стоимости посещения приемного покоя медицинских организаций, отнесенных в соответствующую территориальную группу, согласно территориальному расположению медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь;
- до 1-го дня включительно с исходом «смерть», а также с переводом пациента в другую медицинскую организацию и при оказании медицинской помощи с целью исключения диагноза «менингит» с проведением спинномозговой пункции по коду Номенклатуры А11.23.001 оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ;
- от 2-х до 3-х дней включительно (за исключением госпитализациис кодом МКБ-10 I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий») оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения в стационаре по КСГ;
- от 1-го дня до 2-х дней включительно с кодом МКБ-10 I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий» оплачиваются в размере 30% от стоимости одного случая экстренной госпитализации стационаре по КСГ.
Случаи оказания медицинской помощи с кодом МКБ-10 O80 «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение», а также по КСГ № 177 «Отравления и другие воздействия внешних причин (уровень 1)» при госпитализации от 1-го до 3-х дней включительно оплачиваются в размере 100% от стоимости законченного случая.
Случаи лечения с проведением хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения.
51. Случаи повторной госпитализации пациента в одну и ту же медицинскую организацию по поводу того же заболевания в течение 10 дней с даты выписки пациента, включая случаи повторной госпитализации пациентов в ОГАУЗ «Областной перинатальный центр», родильные дома, отделения акушерско-гинекологического профиля медицинских организаций подлежат оплате при условии соблюдения в обоих случаях средних сроков, фактически сложившихся на территории Томской области при лечении данного заболевания. В случае невыполнения указанного условия, случаи повторной госпитализации, в том числе по экстренным показаниям, оплате не подлежат (за исключением случаев экстренной госпитализации с кодом МКБ-10 I48 «Фибрилляция и трепетание предсердий», а также госпитализации в отделения онкогематологии, онкологии детской медицинских организаций). При несогласии с неоплатой, медицинская организация вправе обратиться в СМО с просьбой о проведении экспертизы качества медицинской помощи первичной и последующих госпитализаций пациента. В случае своевременности выписки при первичной госпитализации и обоснованности повторной госпитализации оплата производится с учетом иных выявленных нарушений при первичной и повторной госпитализации.
При оказании пациенту стационарозамещающей помощи после выписки из круглосуточного стационара в течение 5 рабочих дней, законченный случай лечения в стационаре оплачивается в размере 50% от стоимости законченного случая лечения в стационаре. При несогласии с частичной оплатой, медицинская организация – стационар вправе обратиться в СМО с просьбой о проведении экспертизы качества медицинской помощи. В случае отсутствия выявленных страховой медицинской организацией дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи, оплата производится в размере 100% стоимости законченного случая с учетом результатов контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи.
52. Сверхдлительные случаи лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью более 1 месяца с проведением гемодиализа в стационарных условиях включаются в реестры счетов один раз в два месяца.
Иные сверхдлительные случаи стационарной медицинской помощи с продолжительностью лечения более 60 койко-дней предъявляются на оплату после выписки пациента. При оплате указанных случаев применяется коэффициент сложности курации пациента. Сверхдлительные законченные случаи подлежат 100%-ной медико-экономической экспертизе, а в случае необходимости – экспертизе качества медицинской помощи, проводимые СМО с целью подтверждения обоснованности продолжительности госпитализации пациента.
53. За счет объема финансового обеспечения медицинской организации, оказавшей пациенту стационарную помощь, оплачиваются все внешние услуги в рамках стационарной помощи, по тарифам, установленным Тарифным соглашением.
54. Медицинская организация, оказавшая внешние услуги в рамках стационарной помощи, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО в электронном виде реестр счетов, включающий в себя персонифицированные сведения об оказанных пациентам в отчетном периоде внешних услугах в рамках стационарной помощи. Реестр счетов формируется медицинскими организациями, оказавшими медицинскую помощь, в соответствии с фактическим количеством пациентов и установленными тарифами.
55. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода проводит медико-экономический контроль случаев оказания медицинской помощи в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.
56. СМО в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет персонифицированные сведения об оказанных пациентам внешних услугах в рамках стационарной помощи, полученные от медицинских организаций, каждой медицинской организации, оказавшей стационарную помощь данным пациентам.
57. Медицинская организация, оказавшая пациентам стационарную помощь, проводит проверку полученных от СМО персонифицированных сведений на соответствие собственному учету выписанных направлений. Медицинская организация, оказавшая внешние услуги в рамках стационарной помощи, несет ответственность за передачу персонифицированных сведений об оказании пациентам медицинской помощи сторонним лицам в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
58. При необходимости медицинская организация, оказавшая стационарную помощь, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет в электронном виде в СМО письмо-отказ с исходящим номером отправителя в соответствии с типовой формой (Приложение № 1 к Положению), в котором (в виде выписки из реестра счетов медицинской организации, оказавшей внешние услуги в рамках стационарной помощи) указываются случаи оказания медицинской помощи пациентов, оплату которых медицинская организация, оказавшая стационарную помощь, не подтверждает. До написания письма-отказа указанные медицинские организации предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру счетов, предъявленному на оплату.
59. СМО на основании письма-отказа медицинской организации, оказавшей стационарную помощь, проводит медико-экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних услуг в рамках стационарной помощи, отказанных в оплате. Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за стационарную помощь, в следующих за отчетным периодах.
60. СМО отражает результаты медико-экономического контроля реестров счетов за отчетный период и результаты медико-экономической экспертизы по письмам-отказам медицинских организаций, оказавших стационарную помощь, за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного периода в актах медико-экономического контроля медицинских организаций.
Порядок оплаты стационарозамещающей медицинской помощи
61. Стационарозамещающая медицинская помощь оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения по КСГ в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарозамещающей медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
62. Вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО), обеспечиваемые за счет средств ОМС, оплачиваются за фактическое количество законченных случаев лечения по КСГ, включающих в себя проведение всех этапов процедуры ЭКО, либо за проведение отдельных этапов процедуры ЭКО, в пределах объемов и соответствующей им стоимости стационарозамещающей медицинской помощи по территориальной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
При нарушении условий и порядка направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО, установленных Минздравом России, оплата ЭКО не осуществляется.
63. Случаи лечения пациентов с хроническим гепатитом С в стационарозамещающих условиях включаются в реестры счетов один раз в месяц и отражаются по КСГ № 53 «Вирусный гепатит хронический».
64. Отнесение законченных случаев стационарозамещающей помощи к конкретным КСГ осуществляется в соответствии с условиями, определенными для стационарной помощи пунктом 39 настоящего Положения.
65. Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказавшей стационарозамещающую помощь (ФОмо), определяется как сумма стоимости всех случаев оказания стационарозамещающей помощи в отчетном периоде:
ФОмо = ΣССксг, где:
ССксг – стоимость одного случая стационарозамещающей помощи по КСГ.
Объем финансового обеспечения медицинской организации, оказавшей стационарозамещающую помощь (ФОмо), определяется нарастающим итогом в совокупности по плановым и фактическим показателям за 1 полугодие, 9 месяцев, год.
66. Стоимость одного случая стационарозамещающей помощи по КСГ (ССксг) определяется по формуле:
ССксг = БС * КЗксг * КТмо * КУксг*КСКП, где:
БС – базовая ставка финансирования стационарозамещающей медицинской помощи, рассчитываемая как соотношение общего объема средств, предназначенных на финансовое обеспечение стационарозамещаующей медицинской помощи по КСГ, к планируемому количеству случаев по КСГ, и утверждаемая Тарифным соглашением;
КЗксг – коэффициент относительной затратоемкости по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливаемый Тарифным соглашением;
КТмо – коэффициент территориальной дифференциации медицинской организации, учитывающий зависимость от месторасположения медицинской организации на территории Томской области и связанную с этим территориальную дифференциацию расходов на оказание медицинской помощи, устанавливаемый Тарифным соглашением;
КУксг – управленческий коэффициент по КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации, устанавливаемый Тарифным соглашением;
КСКП – коэффициент сложности курации пациента, устанавливаемый Тарифным соглашением.
67. Прерванныеслучаи лечения без проведения хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий при фактическом пребывании в дневном стационаре:
- до 1-го дня включительно не оплачиваются;
- от 2-х до 3-х дней включительно оплачиваются в размере 40% от стоимости одного случая лечения в дневном стационаре по КСГ.
Случаи лечения с проведением хирургических операций и (или) других применяемых специальных методов лечения и сложных медицинских технологий оплачиваются полностью вне зависимости от длительности лечения.
68. При стационарном лечении пациентов с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в заместительной терапии, допускается одновременная оплата законченного случая лечения по КСГ основного заболевания, в том числе по КСГ 97 «Почечная недостаточность, без диализа», но за исключением КСГ 98 «Почечная недостаточность, диализ» и случая лечения в дневном стационаре по КСГ 99 «Гемодиализ».
69. СМО ежемесячно в размере, порядке и сроки, установленные Договором, перечисляют медицинской организации аванс. При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь - март).
70. Окончательный расчет за стационарозамещающую медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
71. Счет и реестр счетов по установленной форме предъявляются в СМО на оплату в порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.
72. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.
Порядок оплаты скорой медицинской помощи
73. Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), оказываемая на догоспитальном этапе станцией скорой медицинской помощи или отделениями скорой медицинской помощи в составе медицинских организаций, оплачивается ежемесячно по подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого обслуживаемого застрахованного гражданина, в пределах объемов и соответствующей им стоимости скорой медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
В случаях проведения тромболизиса застрахованным по ОМС гражданам, оплата производится дополнительно за выполненный вызов в части стоимости лекарственного обеспечения процедуры тромболизиса.
74. Отчетным периодом, за который производится оплата скорой медицинской помощи, является календарный месяц.
75. Медицинские организации, обслуживающие застрахованных граждан (станция скорой медицинской помощи или медицинские организации, имеющие отделения скорой медицинской помощи), ежемесячно формируют реестр счетов и счет для оплаты медицинской помощи в соответствии с количеством обслуживаемых застрахованных граждан по каждой СМО и подушевым нормативом финансирования.
76. Фонд ежемесячно представляет медицинской организации приказ об утверждении численности застрахованного населения, обслуживаемого станцией скорой медицинской помощи или отделениями скорой медицинской помощи, входящими в состав медицинских организаций, на отчетный период в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным.
77. СМО проводит медико-экономический контроль реестров счетов в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного периода в соответствии с Порядком организации и проведения контроля.
78. СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).
79. Окончательный расчет за скорую медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов, предъявленных медицинской организацией, в размере, порядке и сроки, установленные Договором, Правилами и Методическими указаниями.
80. Финансовое обеспечение результатов деятельности по критериям (приоритетам) качества оказания медицинской помощи, оказываемой врачами, фельдшерами (акушерками) и медицинскими сестрами ОГАУЗ «Станция скорой медицинской помощи» и подразделениями скорой медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляется ежемесячно по подушевому нормативу на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого обслуживаемого застрахованного гражданина, в пределах объемов и соответствующей им стоимости скорой медицинской помощи по областной Программе ОМС, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, в разрезе каждой СМО, в соответствии с Договором.
СМО ежемесячно перечисляют медицинской организации аванс в размере, порядке и сроки, установленные Договором.
При расчете размера аванса среднемесячный объем средств, направляемый на оплату медицинской помощи по ОМС, определяется исходя из суммы оплаты медицинской помощи по ОМС за последние 3 месяца, предшествующие отчетному периоду. (Например, среднемесячный объем средств для расчета аванса на май рассчитывается исходя из суммы оплаты медицинской помощи за январь – март).
4. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС
81. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, осуществляется Фондом в соответствии с Правилами в следующем порядке:
оплата стационарной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи, на которую утверждены нормативы стоимости в установленном порядке), производится за фактическое количество законченных случаев по клинико-статистическим группам по тарифам, установленным Тарифным соглашением;
оплата высокотехнологичной медицинской помощи, на которую утверждены нормативы стоимости в установленном порядке, производится за фактическое количество законченных случаев в стационаре по тарифам, установленным Тарифным соглашением;
оплата амбулаторной медицинской помощи производится за фактическое количество:
- врачебных посещений по тарифам, утвержденным приложением к Тарифному соглашению, устанавливающим тарифы на оплату амбулаторной медицинской помощи, оказанной гражданам РФ, застрахованным за пределами Томской области;
- консультативных, диагностических и лечебных амбулаторных услуг по тарифам, утвержденным Прейскурантом;
оплата диспансеризации производится за фактическое количество законченных случаев, диагностических услуг и врачебных посещений;
оплата медицинских осмотров несовершеннолетних производится за фактическое количество законченных случаев;
оплата стационарозамещающей медицинской помощи производится за фактическое количество законченных случаев лечения по клинико-статистическим группам по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением;
оплата вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), обеспечиваемых за счет средств ОМС, производится за фактическое количество законченных случаев лечения по клинико-статистическим группам по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением, после проведения медико-экономической экспертизы Фондом. При нарушении условий и порядка направления граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО, установленных Минздравом России, оплата ЭКО не осуществляется;
оплата скорой медицинской помощи производится за фактическое количество выполненных вызовов по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.
За счет стоимости законченного случая медицинской организации, оказавшей стационарную помощь застрахованному гражданину за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, оплачиваются все внешние медицинские услуги в рамках стационарной помощи по тарифам, установленным Тарифным соглашением.
медицинской помощи в сфере обязательного
медицинского страхования
на территории Томской области
Письмо-отказ в оплате реестра счетов за оказанные внешние медицинские услуги медицинской организацией – исполнителем
_______________________________________________________________
За период с ____________________ по ______________________
Медицинская организация – фондодержатель________________________________
не подтверждает оплату внешних медицинских услуг:
Амбулаторная медицинская помощь (указать причину) __________________________
Пофамильная выписка в виде копии из реестра МО-исполнителя в электронном виде прилагается.
Главный врач _______________________
(Ф.И.О.)
Приложение № 2
к Положению о порядке оплаты
медицинской помощи в сфере обязательного
медицинского страхования на
территории Томской области
Наименование |
Сумма, |
Удержано из предъявленной суммы на основании акта |
Сумма, принятая |
Сумма экономии, подлежащая удержанию с оплаты счета (руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sкду) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sст) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по медицинской организации-фондодержателю (Sдс) |
|
|
Исполнил ________________________ Дата _____________
(Ф.И.О.)